总装备部兴城疗养院刘茉栾丽波节译王江南校急性冠状动脉综合征的药物治疗血复发时通常要行心导管检必要要行血ffshin缺血性心脏病。早是甩治疗心绞痛遍来发现在bookmark1性急性心肌梗死（AMI）和稳定型心绞痛（SAP）存在明显差异，如非穿壁性心肌梗死（MI）时病理基础为在粥样硬化斑块松动，裂纹或破裂同时形成非堵塞性血栓，而侧枝循环却较好，引发小范围非穿壁性MI，心电图（ECG）上不出现Q波，即非Q波MI（NQMI）；ACS的另一种状况是不稳定型心绞痛（UAP），其病理改变主要是粥样斑块的不稳定（激活状态），而少有血栓形成，表现为无心肌坏死的缺血性症状持续存在因此，ACS的治疗与AMI和SAP亦存在很大差异，如ACS的治疗强调早期药物干预、抗血小板、低分子量肝素（LowMolecularWeightHeparin；LMWH）抗凝、早期Statins类、改善冠脉内皮功能类药物的应用，而溶栓疗法却并未积极主张使甩本文简述ACS药物治疗的现状及进展1总原则对ACS患者的初期处理应是迅速将其收入急救室，并保证对其行血液动力学和ECG监护。监护及建立静脉通道后，立即开始一般处理和对因治疗。一般治疗包括止痛，减轻心肌缺血，重要的对因治疗是抗血栓治疗止痛药物除常用的吗啡外，也可使用硝酸甘油（NTG）获得缓解。抗缺血治疗目的是减小缺血负荷以防止心肌坏死抗血栓治疗目的在于抑制血凝块形成及扩大如果可疑冠状动脉完全性堵塞，如在穿壁性心肌缺血时（ECG示ST段抬高），溶栓或破坏血栓就成为主要目的。如果发生非穿壁性心肌缺血，如ACS，仅使用遏制血凝块形成及扩大的药物即可达到抗血栓治疗的目的。
经这些治疗后，大部分患者可解除症状。当心肌缺建术是否对ACS患者选择介入性治疗为佳治疗方案目前仍存在激烈争论早期ACS药物干预主要包括抗缺血和抗血栓疗法2抗心肌缺血疗法对ACS的抗缺血疗法含义是减轻或消除心肌缺血目前，有多种药物可以达到此目的21硝酸酯：心肌缺血的急性治疗常用的药物是NTG它具有强力扩张静脉作用，高剂量时也有扩张动脉作用，心脏的前、后负荷均减小，心肌耗氧量减小，终导致心肌缺血中止或减轻NTG也可直接扩张冠状动脉当然，究竟NTG缓解心肌缺血防止AMI降低因ACS引起的死亡和防治固定性冠状动脉狭窄的机制是什么，尚未完全确定。此药亦可被用作诊断工具。在预防心肌缺血和抢救时，口服及舌下含化也常被使用。在ACS，静脉持续滴注NTG是的急诊的治疗方法，其剂量依据症状血液动力学参数如心率和血压进行调整NTG的主要缺点是很快产生耐药性副作用是头痛停药后无反跳现象虽然在每个CCU均使用NTG，但对其在防治ACS死亡和复发AMI中的作用却知之甚少。目前，仅有AMI试验，而无有关UAP的试验有两个大型MI试验，在ISIS-4中，个别资料来源于无ST段抬高和无束枝传导阻滞的患者。硝酸酯治疗组死亡率是5.3（277/5199），对照组是5.5（285/5199），（相对危险性0. 97"=0.76）早期硝酸酯治疗对近期死亡率的影响很小，不足以作为ACS常规用硝酸酯类的依据，然而，其在临床却已被广泛应用22卩阻滞剂：卩肾上腺素受体拮抗剂可降低心率、血压和心肌收缩力。除高血压外，它们的主要适应症是AMI后二级预防中十分有效尚无大范围研究将其用于UAP和NQMI中。13-且滞剂可降低AMI早期死亡率10~15其机制是防止恶性室性心律失常再梗塞和心脏破裂的可能，在AMI时应用3 -且滞剂严重副作用很少。
23钙通道阻滞剂：钙拮抗剂也有降低血压和心肌收缩力作用，但，通常不影响心率，这是心肌耗氧量重要的决定因子。这些药物对稳定性冠心病（CHD）有抗缺血作用。而在ACS，它们的作用是中性的，甚至是相反地但，钙拮抗剂在许多UAP和AMI患者中仍经常使用。将其与3-且滞剂联合应用，可抵消它们潜在的有害作甩所以，ACS药物治疗中的抗缺血部分应该由NTG（止痛）和3祖滞剂（减小心肌缺血、心肌梗死和心性猝死）所组成单用钙拮抗剂的疗法应予以避免3抗血栓疗法对ACS的抗血栓疗法主要由抗凝剂（肝素、水蛭素、华法令）溶栓剂和抗血小板疗法组成，目的在于抑制血凝块形成和增大，以及溶栓。
3.1抗凝：ACS时常用的抗凝剂是肝素，肝素通过其刺激抗凝血酶-的作用而起抗血栓作用，它是一种间接性凝血酶抑制剂水蛭素是一种直接凝血酶抑制剂，它的抗凝血作用不需抗凝血酶I的参与。静脉滴注肝素能迅速减小血浆中凝血酶的活性，在不同个体中，对剂量反应变异较大肝素的作用常通过测定部分凝血活酶时间（aPTT）的延长情况来评定，安全范围是aPTT60~ 90s在六个随机地安慰剂控制的于ACS时用未被分解的肝素临床试验中，发现此种肝素方法与单独用阿斯匹林抗凝治疗相比较略为有效，出血危险性是1.5与0.物。停用肝素后反跳现象明显，而阿斯匹林则仍有部分疗效。LMWH是由一组小分子化合物组成的，含肝素的混合物，其抗Xa活性的药理效应是可预测性地，不需行aPTT监测而且，此药可以皮下注射，在门诊也可应甩LMWH与阿斯匹林一起使用比单独用阿斯匹林更有效，至少与普通肝素效果相同。因为它使用方便，不需监测等优点，已成为ACS抗凝治疗的佳选择水蛭素也有可预测性剂量反应，也有反跳现象，大样本临床试验未显示出水蛭素优于普通肝素，因它价格昂贵，未被作为ACS抗凝的常规用药口服抗凝剂通过抑制血凝过程中的一系列促血栓因子而间接抑制血栓，目前还没有大样本试验提供证据表明其有效，因此，这些药尚未用于ACS的3.2溶栓：溶栓疗法的目的是在AMI的初数小时内激活血栓性堵塞部位的纤溶酶原除溶解纤维蛋白原外，纤溶酶还分解许多重要的凝血因子如凝血酶原。
当凝血酶原被破坏时，凝血酶产生增加，这是一种强烈的促凝效应，尽管这种溶栓疗法的促凝作用可被同时采用肝素疗法所减小，但这种肝素疗法效果的不可预测性出血危险及是否完全抵消溶栓疗法的促凝效应都未确定因为仅有少数ACS患者发生完全性血栓性冠脉堵塞，再灌注疗法并不适应，甚至可能通过它的促凝作用产生有害效应在实践中，许多ACS的溶栓疗法试验都因为出血性或血栓性并发症而使其不能被普遍接受3.3抗血小板疗法：ACS有效的治疗策略是抗血小板疗法血小板抑制剂影响血小板的聚集性。阿斯匹林可抑制人体细胞环氧化酶的活性。因血小板无胞核，在血小板与阿斯匹林接触后环氧化酶不能产生，将不能产生血栓素士（丁士），丁人2在它的寿命范围内是一种特异性促血小板聚集前列腺素，而机体的其它细胞在与阿斯匹林接触后会迅速增加环氧化酶的产生长期用阿斯匹林的实践表明无耐药性及反跳现象，而且很少引起致命性出血。20世纪70~80年代对ACS患者使用阿斯匹林的五个重要试验已表明可减少AMI和死亡达70.此外，阿斯匹林价格便宜，价效比也很好。
第二代血小板抑制剂是非那吡啶，噻氯匹定和Clopidogrel噻氯匹定通过抑制血小板表面上的二磷酸腺苷（ADP）受体而抑制血小板聚集它延长出血时间的能力超过阿斯匹林，其药效在服药后几天出现，中断治疗后也需几天才消失噻氯匹定的适应症是经受过冠状动脉内支架置入的患者，已有大样本研究其在UAP中的应用。它无反跳现象，因其有时会出现严重的出血和皮副作用，近期它将会被Clopidogrel取代第三代血小板抑制剂是血小板膜糖蛋白ba受体拮抗剂这些拮抗剂特异性的拮抗血小板上的纤维蛋白原受体，这种受体的激活是血小板聚集的后通路现已证明。有两种药物可获得此种抑制，即单克隆抗体ReoPro（abciximab）和非抗体化合物TirofibanEptifibatide和Lamifiban这些药物可延长出血时间单克隆抗体与受体的结合是可逆性的，非抗体类药物也都是竞争性抑制剂，当停止静脉用药后数小时内对血小板的作用即消失这些抑制剂适应于介036肿瘤坏死因子和缺血性心脏病患者的免疫反应状态：临床免疫比较近几年来，在研究动脉硬化症的发病机理方面，血管壁损伤的免疫机制，被认为更有意义本文的目的是根据缺血性心脏病患者的临床病程及免疫状况，来研究作为其内皮损伤标志的肿瘤坏死因子和威列布兰德（BuieSpFHa）因子的活性。作者对34例年龄为32-72岁的缺血性心脏病男性患者进行调查根据，在分析疼痛症状和既往病史、静止心电图缺血改变、踏车测试阳性结果的基础上，对缺血性心脏病的诊断作了验证结果：经过免疫筛选，18例缺血性心脏病患者（组）淋巴细胞对含脱卩脂蛋白类致敏，而16例患者（第二组）不存在致敏。两组中观察到T辅助因子（正常值为3吐2；p <0.05时，为30±2和2吐2），T淋巴细胞数量下降（其正常值为4吐2；尸< 0.05时，为46t3和4吐2）在分析二组缺血性心脏病病程时确定，大多数免疫反应失调的患者都具有不稳定型心绞痛，而第二组未发生对含脱卩脂蛋白类致敏的人员，则稳定型心绞痛占优势。周围血液中单核细胞产生肿瘤坏死因子方面，在缺血性心脏病患者和健康人群之间，存在较为明显的差异在两组患者中发现，肿瘤坏死因子自发合成确有提高，但对含脱（3脂蛋白类致敏者更明显：组为0. 80±0.12纳克毫升，第二组为0.5吐0.12纳克毫升…<0.001）相关分析表明，肿瘤坏死因子的产生，并不取决于患者的年龄已经确定，缺血性心脏病患者单核细胞自发合成的肿瘤坏死因子的浓度，与甘油三酸酯（r= -0.752；p<0.05）及极低密度脂蛋白类（r= -0.753；p<0.05）浓度之间，存在密切可靠的相互依赖性在稳定性和不稳定型心绞痛的缺血性心脏病患者中肿瘤坏死因它能减少AMI和死亡达25.它们的有利作用已在经受过冠脉介入治疗的患者中观察到，用这些药的严重出血发生率是可接受的，这类药价格较昂贵（1000美元疗程），严格禁止常规使用，其价效比是否超过阿斯匹林和肝素尚未肯定。口服糖蛋白billa阻滞剂有较长的半衰期，如Xemilofiban和lefradafiban近已在ACS中试用，但其初结果表明有效性和安全性并不理想所以，ACS的抗血栓治疗仍由阿斯匹林和LMWH组成，糖蛋白阻滞剂可能仅用于高危群体尤其是接受血管再建术者。ACS不是溶栓疗法的适应症。
4第二级预防急性缺血发作之后，可持续性使用抗缺血和抗血栓药（3-且滞剂或硝酸酯类和阿斯匹林）来防止患者复发缺血事伟建议终生用阿斯匹林，但当在门诊随访期内行缺血诱发试验阴性时，抗缺血治疗可间断其它预防措施包括戒烟、无论在住院时血脂浓度是异常还是正常，均要用他汀类来降低血胆固醇。
5未来的方向虽然新的抗血栓药、LMWH和糖蛋白billa受体拮抗剂分别使用时对ACS很有效，但目前没有将其血危险，目前所进行的随机性试验把重点放在此问题上当前和将来探讨的问题之一是早期介入治疗在迅速增长，这可能会掩盖新药或联合用药的有利作用，也可能夸大它们的出血危险性。
ACS的药理学治疗正处于进展之中。当前，clopidogrel加阿斯匹林与单独用阿斯匹林治疗效果的比较试验（CURE研究）正在进行。同时，abciximab研究0口3丁0-4）口服糖蛋白11匕1113受体拮抗剂sibrafiban试验（SYM PHONY试验）和华法令试验（0ASIS-2和ASPECT-2）也都正在开展着。新的抗凝剂包括pentasaccharides和口服Xa拮抗剂，它们在不远的将来会被投入随机性地临床试验中。
ACS的早期治疗一定要把重点放在使已破裂的粥样硬化冠状动脉斑块稳定上早期大剂量他汀类疗法可达到此目的，此类药物正在ACS的早期进行大样本随机试验其它可供选择的药物可能具有改善ACS患者冠状动脉内皮功能的作用，如叶酸和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），但这些药物还未能在不稳定CHD患者中行大样本随机性研究中国人民解放军第四五一S院心内科杨长卫闰自强节译吕洪波李景梦校联合应用的试验。它丨S能有协同也酿能增加出ishhgHouse.Allrightsreserved，
