提倡建立初级保健诊所，并严格核发医院执照。可以控制私立卫生服务提供的浪费和滥用，为向健康保险方向转移也为更有效控制服务质量和费用创造机会因此，设计一个人民负担得起的，又能充分保护部门内行业团体经济利益的计划仍是一个主要的挑战医疗改革应有病人参与北京友谊医院骨科（100050）王柄强李锦军编译赵易审校内容本文原自一名美国骨科医生对现行美国医疗模式的思考及今后医疗模式改革的展望，文中提出了医患共同决策医学模式，对医患关系进行了重新定位，提出了提高医疗效果、降低医疗费用的一种新思路做为一个国家，我们已经花了成千上万的钱财去研究预测厄尔尼诺现象，我们希望能够预防这种灾害性现象，或者至少在它来临时我们有所准备。为此，我们需要有信息告诉我们厄尔尼诺现象在什么时间，什么地点将要袭击我们，以及我们如何把灾害降到低限度。与此相反，在医疗领域里，我们还没有听到我们的专家们认真地讨论有关医疗厄尔尼诺现象一一这个在未来2年将影响我们的现象，以及我们应该作好哪些准备以便迎接它的到来医疗厄尔尼诺现象即将来临，因为我们已经看到了两个不详的前期征兆；一个是病人不断增长的医疗要求与我们医疗机构所能提供的服务能力之间的矛盾日益尖锐；另一个是持续增长的医疗费用与病人支付能力之间的矛盾日益突出。我们急切地想要获得这些重要的答案：我们如何为没有医疗保险的病人提供服务，如何降低我们的医疗费用，如何提供临终医疗服务，接受超常医疗服务的病人就一定更健康吗，遗憾的是这些现象没有引起我们的足够重视，我们没有预测它的未来，更没有做好相应的准备。此外，我们还将面临人口老龄化这一严重的问题终，我们需要明确的是病人在医疗服务中的地位，在医疗服务选择中扮演的角色为了获得健康，病人是否应该更主动地参与到医疗服务中去，许多复杂的医疗服务是否已经超出了我们的理解能力，我们得到许多结果和问题是无法解释的，尽管在许多方面我们获得了出色的成绩，比如：治疗不孕症和为乳腺癌的病人进行骨髓移植。答案是什么，谁将决定和运作我们的医疗服务系统政府医生，还是病人那个被遗忘的巨人从病人的角度来看也同样有一个重要的问题需要回答：谁将为我安排我的医疗服务程序几千年以来，至少从希波克拉底时代开始，这个问题的答案是十分明确的；当然应该由我们信赖的医生来安排！然而这个答案现在已经不准确了，它已经被其他许多问题所混淆现在的病人要问：谁能提供恰当，合理，医疗服务，在一个存在许多不可定因素的情况下，谁提供的医疗服务成功率高是不是接受服务越多，住院时间越长，检查的项目越多就一定会得到好的结果就目前来看，决定医疗服务的主动权掌握在保险公司，而不是在医生手中。笔者认为，解决这个问题的正确方法是把主动权交给病人让他们决定和选择自己的医疗服务。有研究表明：我们提供给病人的医疗服务比他们所希望得到的要多得多，解决的方法是让病人告诉我们，他们想要什么样的服务什么样的服务合适然而，在某些情况下需要尽可能多的医疗服务，比如，如果我摔断了髋骨，我希望得到急诊处置；我要拍一个好的X线片；我要好的止痛药；我希望尽快地手术；术后我要进行充分的功能练习，终是我能够重新站立，行走当然，髋骨骨折只是一个简单的问题，许多情况要复杂得多。例如，我的腰病复发了，我想服用止痛药后继续工作，我不想去急诊室，不想服用医生们给我的其他药物，也不要拍X线片和核磁共振我的选择明显地受到我自身对腰病的认识，我是一个脊柱外科的医生，我害怕手术，而且确信服药和适当的运动可以达到手术效果，同时花费很小。由此看来，在选择治疗方法时，病人的意愿是我们终决定治疗方案的重要，是我们不能忽视的因素假如我们对医学厄尔尼诺现象无所准备，那我们就忽视了一个重要砝码一一病人的意愿，这个被遗忘的巨人作为工业国家，我们医生的家长作风就象60~70年代经济危机时美国的三大汽车制造商一样，当美国人开始喜欢小巧、优质的日本汽车时，底特律的美国汽车制造商还在生产笨重的，没人要的，过了时的美国汽车。目前医学界的情况与此极为相象：超长住院的花费；毫无必要的各种检查等等。然而在商业界和保险系统里却没有这种现象因为成功的商业公司的根本信条是：用户，顾客至上满足顾客的要求是公司的生存之本他们只出售那些顾客想要的东西。我们的顾客是病人，他们想到的是医疗质量，便利、尊重和一个他们情愿付出的花费。就象那些成功的大公司一样，比如，联邦快递和麦当劳假如一个顾客走进麦当劳餐厅或是把一个邮件放进联邦快递邮箱时，他可以做出多种选择如果我饿了，我可以买一个烤鸡肉汉堡或是一个巨无霸；如果我寄邮件，我可以选择是让它明天就到达还是为了省钱让它晚些时候到达我的这些选择是十分明确和可靠的，我很清楚这样选择结果和价格是什么在联邦快递和麦当劳服务中顾客始终完全掌握着选择权，这是他们成功的关键所在，是至关重要的一点当然，医疗服务比起买汉堡包和递送邮件要复杂得多。但是我们却忽视了给病人以选择和病人的参与意识识病人并不是要自己治疗疾病。但是他们需要知道为什么这样做，需要得到更多的信息以便他们做出选择这种选择权的要求是我们不应该也不可能忽视的。

　　如何满足病人要求答案是明确的，那就是：“顾客”至上，还病人以选择权这就是医患共同决策医学；让病人和医生们一起讨论决定医疗程序，给“顾客”以足够的选择权病人的选择权就是我们所遗失的片段随着社会的进步，病人的这种参与意识会表现得愈来愈强烈他们将在因为参与医患共同决策医疗中获得足够的自信心，这是因为医患共同决策医疗是医疗专家与个人意愿结合的结果DARTMOUTHS的医患共同决策医疗小组是这样工作的：他们利用多种形式向病人们介绍，讲解有关的治疗信息，比如，手术与非手术治疗的区别，利弊，可能的结果，相应的知识等等，这样病人们就可能根据自己的情况做出相应的选择有资料表明，病人的这种参与意识正在不断的增长原有的医疗模式已经不能适应社会发展的需要，而医患共同决策医学是为了适应这种社会进步和社会竞争的产物。

　　当有人问为什么要实行医患共同决策医疗时，我们可以列举出许多非医患共同决策医疗的弊病比如说，我们可以从专家们那里得到现行非医患共同决策医疗状况的有关资料。从中我们发现，不同地区在手术率住院率、化验种类以及医疗费用上有很大的差异。DARTMONTHS健康服务中心的统计资料就象天气预报一样反应了我们医疗服务系统的现状，就象雷暴云图，它标出波士顿与旧金山，以及迈阿密和MINNEAPOLIS的区别。如同气象学家从三万英尺的高空来分析气象资料一样，它能告诉我们哪里的脊柱手术率低，成功率高；哪里的前列腺手术安全；哪里的乳腺保留手术更好。如果分析了我们医疗系统的气象云图，我们就会扪心自问：现行医疗系统的现状符合希波克拉底誓言吗“……我要尽全力服务于我的病人，不做任何有害于病人的事情。……”正如UWE REINHARDT所说：“差异的存在是的。”我们实际上已经创造了这种差异。如果我们想要病人们获得理想的服务，我们就必须向他们提供更多的信息，给他们更多的选择余地有资料表明：医患共同决策医疗将会大大地改善我们系统的服务质量，减少各种医疗差异给病人带来的伤害这才是我们对待所谓“差异”的正确态度。

　　医患共同决策医学并非是用所谓恰当的方法治愈所有的疾病。实际上有许多因素将会影响医患共同决策医学达到它预期的结果，就象SHELSILVERSTEIN在他的书中写到的那样：“完整地找回那些被遗忘的巨人并不是我的终愿望”但是从另一个方面讲，医患共同决策医学并不是一个难于驾御的航船，虽然我们自己缺乏航海经验，但是可以去请教那些经过风雨的水手们，就象目前专家们正在进行的医患共同决策医学实验一样，他们可以告诉我们应该如何去做以及可能的结果，前途是十分光明的1989年，当WENNBERG和MULLEY开始利用音像技术进行医患共同决策医学实验时，这还是一个鲜为人知的新概念BARRY等人发表了他们权威性的研究报告，他们观察了一组患良性前列腺增生症的病人，用医患共同决策医学的方法让他们在手术治疗与非手术治疗之间做出选择病人们都积极主动地参与医患共同决策医学，并且根据他们自己的生活观做出选择结果表明，在医患共同决策医学的帮助下他们能够做出正确的选择这个结果告诉我们：病人们可以积极地参与医患共同决策医学；以及我们还应该继续进行此类实验研究同样在另一个医学刊物上发表的文章认为：病人们积极参与医患共同决策医学的原因是因为他们不想选择手术治疗。在观看音像资料之前有67的病人表达了希望推迟手术的愿望。另一组面临同样选择的病人不愿意手术的达79.1996年又有两篇研究发表，一篇是关于病人们是否选择一项针对前列腺癌的检查PSA和如何选择治疗方法的研究在研究中，根据病人的个人情况，对疾病的认识以及如果有机会下一次是否做出同样选择等项目进行了观察在病人观看有关PSA检查，前列腺及其治疗方法的音像资料之后，请他们选择如果发现癌是否积极地手术治疗以及是否愿意进行PSA检查。结果显示：观看有关音像资料前后，病人们都不愿意进行PSA检查另一篇是关于心脏病病人选择搭桥手术还是继续保守治疗的研究研究人员对60名患缺血性心脏病的病人进行了观察。他们发现这类病人对于音像资料非常感兴趣，有一种希望获得更多资料的愿望，病人们对他们曰前所接受的治疗充满信心，不愿意改变治疗方法同时研究人员还发现，那些受教育程度较低的有色人种病人对治疗的前景表现出担忧1997年，篇医患共同决策医学的随机研究发表研究同样是针对缺血性心脏病的病人他们把有关资料通过看录像和与医生们讨论的形式传递给病人们病人们都感到这种形式是他们对自己的疾病以及目前的情况有了更深刻的了解。研究结果表明，惧怕手术是一种普遍的倾向。这项研究的另一个特点是：该项研究是在加拿大的渥太华进行的。然而这个地区的缺血性以及心脏病的手术率比起美国要低，所以这里的病人多选择非手术治疗，而美国的医生们更愿意把手术给病人在这项研究中，实验组病人的手术选择率是22以下，低于对照组。这个结果也反映出未来美国的心脏外科可能会出现缩小的趋势。另一项研究报道是发表于1999年“脊柱外科”，是PHELAN，DEYO，WEINSTEIN，MULLEY对一组腰椎间盘突出证腰椎管狭窄症和下腰痛病人的观察研究日前看来，病人们能够接受医患共同决策医学，能够把个人的观与医患共同决策医学很好地结合起来，从而作出正确的选择尽管与对照组相比，其结果有些相近，比如两组病人都喜欢选择非手术和小侵入手术的治疗方法，但是其意义是完全不同的医患共同决策医学仍然需要进行深入的观察研究，然而它的基本原则和基本模式已经建立起来假如医患共同决策医学能够象我们预想的那样，通过把必要的信息传达给病人，减少那些不必要的医疗风险和花费，那我们就可能把这些钱更多地用于其他方面，比如，预防医学，为人们提供更完善的医疗保健服务，其结果是节约了更多的钱，这是一个良性循环过程。医生与病人的关系必须以相互信任，彼此同情以及医生向病人提供相关信，息我们的这个服务系统的驱动力必须是以病人为中心，满足病人的医疗需要我们目前的医疗服务系统并没有象其他科学家们那样对厄尔尼喏现象做好了相应的准备，许多人并没有意识到医学厄尔尼诺现象将给我们的医疗系统带来什么样的影晌DARPMOUTHATAS健康中心的研究报告就是我们的天气预报，我们将有所准备，不会措手不及和不知所措所谓“被遗忘的巨人”就是我们忽视了病人自己的观医患共同决策医学能够让我们找回这“被遗忘的巨人”。在新的千年里我们将找回这被遗忘的巨人但是请注意，在如何满足病人的需要和尊重他们的生活观的问题上没有一个放之四海而皆准的办法医患共同决策医学只是方法之一，国家的医疗服务政策体系可能是更有力的方面。做些什么，如何去做，将决定我们成功与否利用医患共同决策医学满足病人的观是我们的希望所在。如果我们做到了，我们将看到病人的观是如何促进我们医疗事业向前发展的。