徐祖林关目前我国医疗纠纷法律制度严重滞，后，改革呼声日趋高涨。但学界对改什么和如何改的问题缺乏细致深入的研究。本文在对现行医疗纠纷法律制度进行全面评析后，对消除该法内部固有矛盾、改革医疗鉴定体制、完善医疗诉讼程序等方I面提出了新的思路与方法。

　　建议医疗是关系到国计民生的大事，医疗事故和纠纷是医患双方均不愿看到的。然而一旦不幸事实发生，如何正确对待医疗事故，及时处理好医疗纠纷，以保护医患双方的合法权益，促进医疗事业的良性发展，就成为卫生行政部门及司法机关的一项重任。目前我国医疗纠纷处理的现状可以说难尽人意。一方面医疗大案接连不断，医疗诉讼沸沸扬扬；另一方面，众多的患者或其家属在利用法律武器维护自己合法权益的同时感到明显的艰难和无助。造成我国目前医疗纠纷处理不力的原因是多方面多层次的，既有人为的因素，也有体制的问题，但主要的还是现行医疗纠纷法律制度严重滞后的原因。医疗纠纷法律制度确实已到了非改不可的地步。

　　一、统一医事立法，结束医疗纠纷法律制度相互割据的不良局面。

　　我国并没有一部调整医患双方法律关系的统一法律，现行医疗纠纷法律制度主要由以下四个方面构成：一是医疗行政法规及其司法解释。包括1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》；1988年5月10日卫生部下发的《关于<医疗事故处理办法>若干问题的说明》；1988年3月30日卫生部发布的《医疗事故分级标准（试行草案）》；篼人民法院1989年10月19日《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》；1989年11月7日定而以要求医疗单位赔偿经济损失为由向人民法院起诉的案件应否受理的复函》；1992年3月24日《关于李新荣诉天津市第二医学院附属医院医疗事故赔偿一案如何适用法律问题的复函》；1995年6月14日《关于对“当事人以卫生行政部门不履行职责为由提起行政诉讼人民法院应否受理”的答复》等。二是《中华人民共和国民法通则》关于南政法学院，法学学士，本院两课教学部教师。研究方向：民商法、经济法。

　　纠纷法律改革p思考民事权利和民事责任、《中华人民共和国消费者权益保护法》关于消费者的权利，法律责任的部分内容。三是《中华人民共和国刑法》第335条关于医疗事故罪的规定。四是《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》、《中华人民共和国行政诉讼法》的相关内容。这四个构成部分各自维持其本来的逻辑体系，只在卫生行政部门和司法机关为了处理具体的医疗纠纷时，由案件的承办人员将这些内容串连在一起。实际上也就是依据《医疗事故处理办法》第十一条的规定完成纠纷处理程序由此法到彼法的切人和转换。

　　正是由于这种法制割据的原因，造成了诸法之间衔接不顺甚至相互冲突。具体说来主要有如下四个方面的表现：是医疗事故技术鉴定委员会作出的签定结论在诉讼中的法律效力问题。根据《医疗事故处理办法》及其说明和相关司法解释的规定：“鉴定委员会负责本地区医疗单位的医疗事故的技术鉴定工作。省、自治区、直辖市级鉴定委员会的鉴定为终鉴定。它的鉴定为处理医疗事故的依据”：“鉴定委员会……它是本地区医疗事故技术鉴定的合法组织。只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。司法机关认为该鉴定结论举证有困难的，可要求同级鉴定委员会复议或请上一级鉴定委员会重新鉴定。”“对鉴定结论有异议向人民法院起诉的，人民法院不予受理”。由此可见进入诉讼程序以后的医疗纠纷处理依然只能采用鉴定委员会的鉴定结论作为定案依据，不得自行组织鉴定或者否定鉴定委员会的终结论。但是根据《民诉法》第六十五条、第六十四条、《刑诉法》第四十二条的规定，鉴定结论只是法定证据七种的其中之一，人民法院对此享有“审、核实”的权力，能否作为定案依据要视审结果由法院决定。

　　且（民诉法》第125条还规定"当人要求重新进行调、鉴定或者勘验的，是否准许，由人民法院决定“。可见只要患方提出要求。不论省级医疗事故技术鉴定委员会是否作出终鉴定结论，法院均有决定是否新鉴定的权力，二者之间的矛盾是显而易见的3第二是医疗纠纷中发现犯罪行为提起刑事控诉是否以医疗鉴定和行政处理为前置程序的问题。《医疗故处理办法》对此没明确规定。但我国《刑诉法》第84条规定：任何单位和个人发现有犯罪串实或者犯罪嫌疑人，有权利也有义务向公安机关，人民检察院或者人民法院报案或者举报。被害人对侵犯其人身、财产权利的犯罪事实或者犯罪嫌疑人，有权向公安机关、人民检察院或者人民法院报案或者控告。《刑诉法》第86条还规定，人民法院检察院及公安机关对报案、控告、举报的材料经审决定不予立案，控告人不服的，还可以申请复议。这些规定并没有要求控告以医疗鉴定和行政处理为前提。第三是关于"一次性经济补偿”和民事赔偿的冲突问题。按《医疗事故处理办法》第18条之规定：“确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区，直辖市人民政府规定”。实践中对一级医疗事故的补一般在3000至5000元之间，且全国各地都不一致。除补偿数额较低以外，还形成了患方“大闹大补，小闹小补，不闹不补”的不合理现象。但是按《民法通贝！>和（消费者权益保护法》的规定，对侵犯他人财产、人身权利，提供商品或者服务，造成消费者或者其他人人身伤害的，侵权方首先要承担的就是全额的赔偿责任。其金额则会远远超出“补偿”的数字。而且医疗纠纷的当事人依据高人民法院1989年10月10日的解释有选择不提请医疗事故鉴定直接向人民法院起诉要求赔偿经济损失的权利。

　　这样一来，就很可能出现医疗事故赔得少，非事故的医疗纠纷反而赔得多，按行政程序赔得少，按诉讼程序赔得多的不统一不正常的局面。第四是医疗事故罪的客观方面与医疗事故等级的关系问题。所谓医疗故罪是指《中华人民共和国刑法》等335条规定的“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的”行为，其犯罪构成的客观方面之一就是造成了就诊人死亡或者严重损伤其身体健康的法律后果。医疗事故可分为三级：造成病员死亡的为一级医疗故，造成病员严残废或者严重功能障碍的为二级；造成病员残废或者功能障碍的为三级。那么，究竟刑法所指的“严重损害就诊人身体健康”应理解为二级医疗事故，还是三级，抑或二者都不是，这个问题（医疗事故处理办法》和《刑法》均没有说明。此外刑法中所使用的“医疗事故罪”概念中的医疗事故，与《医疗事故处理办法>中的医疗事故应是两个不同概念，前者实际相当于后者分类中的一类――医疗责任故。后者除分为医疗责任事故以外还有医疗技术事故的分类。

　　以上法制割据现状，严重影响了公民、医务人员、以至行政管理干部、律师检察官法官对于医疗纠纷法律制度的正确理解。由全国人大制订专门的医疗纠纷处理法律，可以结束法制割据、随意取舍的混乱局面。

　　1、修改（医疗事故处理办法》第丨丨条及相关司法解释规定，明确医疗事故技术鉴定的法律效力。呔予病员方直接起诉的权利病员方起诉以行政处理和医疗鉴定为前提是不可取的，一是妨碍了患方诉权，增添了诉讼难度。二是与《民诉法》等基本法相抵触，行政法规否定基本法。建议修改为：病员及其家属和医疗单位对医疗事故或事件的确认和处理有争议时，可提请医疗事故技术鉴定由卫生行政部门处理。也可以直接向当地人民法院起拆，如发现有犯罪行为双方均荷权利也有义务向公检法机关控告或者举报。人民法院在诉讼中应对医疗事故鉴定委员会的鉴定结论进行帘核实，如认为必要或经当事人中请可依回避制度委托同级或上级医疗事故鉴定委员会重新鉴定。另外还应规定：患方及医疗单位对鉴定结论或行政处理决定不服，可向上一级申诉，也可以直接向人民法院起诉，包括对医疗单位的民事诉讼和对卫生行政机关的行政诉讼。

　　新设医事法和刑法都应当使用“医疗责任故罪”而不应是医疗事故罪。医疗故分级与法律责任之间并不存在必然的对应关系，刑责任的确定除了要考虑客观方面的行为实害性外，更多的还要考察主观方面的人身危险性。大致说来，构成医疗责任事故罪的客观损害结果限于一、二级医疗责任事故，但不是和必然。

　　3、修改《医疗事故处理办法》第18条规定，确立统一的赔偿范围和标准修改一次性补偿规定是论述医疗事故者谈得较多的问题。在突破原来的低额补偿制、制订统一的赔偿范围和标准上意见都比较一致。但是对于医疗事故是否适用民事责任的全额赔偿制度则意见不是很一致。支持者认为，医疗事故补偿规定是在计划经济医疗体制下出台的，医疗单位一般不按医疗成本收取费用，不具有营利目的。所以法律对医院实施了保护，但目前随着医疗体制的重大变革，医院不再是完全依靠行政拔款维持的福利单位，医疗收费也已提高到了相应的水准，所以医院应该也能够对医疗事故的受害者进行全额赔偿。反对者则认为：“目前我国医疗体制改革还很不完善，绝大多数医疗机构还是低于成本收取医疗费用的，病人支付的只是昂贵的医药费，而由于医疗体制改革中存在的问题，药品实际上是通过许多中间环节才到医疗单位手中，所以全额赔偿对医疗单位来说是极不公平的1”，因而主张对医院性质作完全福利性、福利兼经营性质和完全营利性质的划分，然后依据不同情况确定扣应的赔偿范围，既充分保护受害人的合法权益，又不至于囚高额赔偿影响了医疗事业的发展。笔名认为从公正合理的度来说，对医疗事故确立全额赔偿制度是理所当然无可厚非的。从灵活适用的角度来讲，适用限额赔偿制更稳妥现实些。本着效率与公平兼顾的原则，是否全额赔不必作硬性的规定，由司法机关灵活掌握运用，如果一次性限额赔偿足以保护受害方权益的，不妨使用这种方法，如果不能则应适用民法通则有关规定予以赔偿。如此作法只是权宜之汁，医疗事故的处理，以大的方向和趋势上讲，必须逐步向全额赔偿制过渡。

　　医疗事故赔偿责任的承担者，一般是医疗单位，已实行医疗保险的，可以分散医疗单位的赔偿责任，使赔偿制度得到更好的落实。除此之外，笔者建议：应当由医疗单位与负有直接责任的医务人员承担医疗故的连带赔偿责任，以加强医务人员的工作责任心，促使谨慎从医。

　　二、完善医疗事故概念，确立统一的医疗纠纷法律制度调整对象。

　　医疗纠纷法律制度的调整范围，是由《医疗事故处理办法》界定的。它的调整对象仅于构成医疗事故的医疗纠纷，而将非医疗故的其他纠纷排除在外。大量的卫生行政干部和司法人员对此问题的理解和作法均为是医疗事故，按C医疗事故处理办法》处理，不属医疗事故的按《民法》处理“。所有医疗纠纷本来都属于同一性质的法律问题，这种作法实际上是人为的将一法律关系割裂开来，强行置于两个不同的法律环节之中，既不利于法的统一，又造成大量的非医疗事故纠纷无法可依，公民的合法权益得不到全面保护，还造成两种纠纷的处理结果相比之下失去合理与公正。

　　统一后的医事立法，在解决这个问题上必须从以下两个方面着手：一是完善医疗事故的概念。医疗事故，按《医疗事故处理办法〉的规定“是指在诊疗护理过程中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废，组织器官损伤导致功能障碍的”。该定义是导致医疗纠纷法律制度调整范围过窄的主要原因，所以应当予以拓宽，建议定义为：指医疗单位在从事诊断、治疗，护理等活动中，因诊疗护理过失，造成病员死亡、残废，组织器官损伤导致功能障碍或者其他不良后果的。医疗事故范围扩展后的分级，可以在三级以下设立四级医疗事故，以括原来被称为“医疗差错”或者“其他医疗事故”的部分。二是应当明确规定医疗事故纠纷和非医疗事故纠纷均由统一的医事立法调整；三、改革医疗鉴定体制，加强法律监督。

　　医疗事故鉴定体制严重缺陷，首先表现在医疗事故技术鉴定委员会的性质地位不明，缺乏应有的监督。依照现行法律的规定，鉴定委员会在同级政府下，负责受理本地区医疗事故的技术鉴定工作。其办事机构设在相应的卫生行政机关。由此可见，鉴定委员会的直接主管单位为同级政府而非同级卫生行政部门，卫生行政部门能否对鉴定委员会工作实施、指导和监督，能不能对鉴定结论进行审议把关都没有明确。所以鉴定委员会名义上有业务主管单位，实际上并不存在。同时，鉴定委员会手屮握有决定医疗纠纷终处理的鉴定大权，但“病员方面不服鉴定结论或处理，应诉的对象为当事的医疔单位，卫生行政部门和医疗事故技术鉴定委员会一般不作应诉对象”。如因对签定结种权力是缺乏制约缺乏监督的，即使鉴定委员会违背事实，隐瞒真相也可以不负任何法律责任，这显然是不合理的。

　　医疗事故鉴定体制的缺陷，其次表现在鉴定委员会职权超越界限，混淆了与同级卫生行政部门的职责分工。医疗事故技术鉴定委员会是服务于卫生行政部门处理工作的从属机构，二者是主从的关系，鉴定委员会的职权应当止于医疗事故的“技术鉴定”而不是实质判断。也就是说：医疗事件造成了什么样的不良后果，这个后果与医务人员的诊疗护理工作存在怎样的关系，出鉴定委员会来回答，至于该事件构不构成医疗事故，应当如何处理，由卫生行政部门来评判。而事实上鉴定委员会的职权已经超越了界限，造成了法律责任上的归属困难。医疗事故技术鉴定委员会实际上成了“医疗事故鉴定委员会‘。

　　医疗事故鉴定体制的缺陷，还表现在鉴定委员会成员构成的不合理。鉴定委员会的成员基本上都是由本地区各医院的医护专家和卫生行政管理干部组成，里然本身也有回避制度，但首先从组织上就无法回避：一则医院与卫生行政部门在利益声誉上基本一致，难以避免“一致对外”，二则各医院的医务专家彼此非常熟悉不怕一万，只怕万一，有为自己单位“留条后路”的想法，所以顾虑颇多，时常出现议而不决甚至违背实作出结论。反正也不存在法律责任。

　　由于以上鉴定体制的缺陷，导致了大fi的鉴定结论严重失真甚至近似指鹿为马。一位刚刚考人大学的十八岁少女在一次小小的阑尾切除手术中丧生；一位AB血型的孕妇被化验成A型血，结果因输血错误造成大出血。母亲死里逃生，婴儿窒息死亡；一位三十一岁的女职工因患腹膜胎瘤进行“腹膜后肿块切除”手术，因外理不惧损伤动脉大血管，继而引发其他疾病被迫在以后不到四十天的时间内连续四次手术，先后摘除了肾，胆、脾、胃。肠等多个器脏，整个腹腔儿乎被掏洗一空，后还是因大出血无法控制而死亡。一职工因下腹疼痛经医生诊断为急性阑il炎，手术麻醉后心脏停止跳动，经抢救无效于第二天死亡……c以上案例的初次或者数次医疗鉴定的结果均为“不属于医疗事故”。如果你能留心收集和阅近几年越来越多的医疗争议案件，不难发现即使在患者后胜诉的案件中很少有一开始就被鉴定为医疗事故的。医疗鉴定体制的不合理，使人们丧失了对鉴定结果公正性的信任，产生了对某些医疗机构救死扶伤神圣职责的怀疑。失真的医疗鉴定结论反而常常变成了医疗机构掩盖罪错、逃避责任的挡箭牌。

　　鉴定委员会的工作直接为同级卫生行政部门处理医疗纠纷而服务的，理应由卫生行政部门进行和管理，而不应笼统地推给政府，鉴定委员会的职责于医疗事故的技术鉴定“而不宜直接对是否医疗事故作评判。医疗卫生行政部门依据鉴定委员会的技术分析作出结论并以该结责任和后果，由卫生行政部门承担，但刑事方面除外。

　　2、调整“医疗事故”技术鉴定委员会的成员结构取消“医疗事故技术鉴定委员会”，代之以“医疗事故鉴定委员会‘’，下设技术鉴定科，其成员由医学专家、法医组成，性质为学术机构兼参议人员。事故鉴定委员会其他成员为参议人员共同隶属、服务于卫生行政机关。鉴定委员会的其他参议人员应吸收律师、工会、消费者协会成员参加。

　　3、加强对鉴定委员会成员的法律监督。

　　国家在设立新法的同时，应当出台《医疗事故鉴定委员会工作条例》的行政法规，以规范委员会的行为，明确其法律责任。

　　四、改革医疗诉讼举证责任制度，适用过错推定原则。

　　因医疗纠纷引起的诉讼的程序是按《民诉法》（刑事诉讼、行政诉讼除外）规定进行的，实行“谁主张，谁举证”的原则。（民诉法》没有对医疗纠纷的举证责任作特别的规定，所以不能例外即要求病员方承担举证责任，以证明医务人员的主观过错。但实践中由于患方难以取得处方病历、记录、报告等原始证据，又缺乏足够的医学专业知识，不懂医院规章制度、技术操作规范以及相关的法律知识，往往难以完成证明任务，而医方由于控制了一切有关原始凭证则比较容易作弊，也容易推卸其应负的法律责任，这是不利于保护患方利益，公正合理解决医疗纠纷的。正是由于医疗机构在证据收集上的优势地位，在医疔诉讼中适用过错推定原则，对于患者提出的损害事实，医疗机构否认的，由医疗机构负责举证，不但是公正合理的，也是切实可行的。

　　五、充实新的内容，保证医疗纠纷法律制度的体系严谨为了保证医疗纠纷法律制度的完整性和严谨，需要补充一些现行法律中没有，而司法实践中必要的新内容。具体说来应包括以下几个方面：医疗纠纷的概念。医疗纠纷可定义为：病员或其家属与医疗单位之间，因对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生原因认识不一致而引起的争议。正确把握医疗纠纷的概念要把医疗纠纷与因医疗纠纷引发的其他纠纷区别开来，把医疗纠纷与非诊疗护理过程中发生的纠纷区别开来。

　　医疗柬纷的处理原则。医疗纠纷的处理原则应当包括：以事实为依据以法律为准绳原则；保护患方合法权益原则；充分协商相互谅解和着重调解的原则；国家与个人利益相一致原则，公开公平与公正原则；恰当赔偿原则和社会分担赔偿原则等。

　　医患双方的权利和义务。这是规范医疗行为的主要内容。患方的权利应当包括：人身健康不受损害权；真情知悉权；医疗风险承担自由决定权；控告检举权等等。同时患方有配合医疗义务，分担医疗风险义务，及时付费义务等。

　　医方的权利应当包括医疗费用支付请求权，诊断自由裁定权等；其义务有：不得拒诊义务，妥善护理义务，科学诊疗义务，真情告知义务，风险告知义务、转医义务、主动承担法律责任的义务等等。

　　参见《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》第三条第1款。

　　参见1989年10月10日高人民法院《关于对医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》。

　　哈学胜：《中国青年报》1998年4月3日第5版《切阑尾切断18岁少女青春――又一起医疗纠纷走上法庭》。

　　党文民：《中国青年报>1998年3月13日第6版《97―98保护消费者大事回眸》。

　　哈学胜：《中国青年报》1998年4月10日第5版《我们陷人了怎样的困境――采访医疗纠纷的记者手记》。

　　朱毅：《中国青年报》1998年7月31日第5版《医疗纠纷档案》。