表35种主要致病菌药敏试验统计表（1998年8月1999年8月）抗菌药物敏感率（）大肠埃希氏菌费劳地枸橼酸杆菌肺炎克雷伯氏菌醋酸钙不动杆铜绿假单胞菌氨苄青霉素头孢曲松钠丁胺卡那氧哌嗪青霉素庆大霉素环丙沙星凯福隆f由医院感染委员会提供。

　　临床应用抗菌药应该结合多方面的因素包括药做到合理、科学应用抗菌药。

　　理抗菌机制、药敏结果、临床效果、毒副作用等才能（收稿：1999-抗癫痫药物血药浓度监测中存在问题的探讨唐蕾刘凯欣任李碧虹伍玉甜伍显芳（中山医科大学附一院药学部广州510080）本院开展抗癫痫药物血药浓度监测以来的病例资料，同时复习有关资料。结果：影响血药浓度测定结果的因素是多方面的，病例之间个体化差异较大。结论：对血药浓度监测结果的意义应坚持个体化原则，综合分析。

　　药过量或若怀疑病人中dir则在药后峰停药的情况下应考虑这种rP的半M和这种具有ww.抗癫痫药物的监测已有近20年的历史，它为临床提供了大量有的信息，帮助医生及时调整用药，提高了疗效。但在临床应用中还存在一些矛盾现象，如一些血药浓度低的病例临床效果很好，而另一些血药浓度高的病例临床效果却不理想，甚至同一病例的监测结果也会有较大起伏。为此，我们分析了本院开展抗癫痫药物血药浓度监测以来的病例资料，发现主要有以下几方面的问题值得注意。

　　米血时间的确定一个对临床有指导意义的血药浓度数据，采血时间的选择非常重要。正确的采血时间应在患者用药达稳态后取血，一般经5~ 6个药物半衰期达稳态。监测抗癫痫药物适当的采血时间苯妥英5~10天，扑米丽（Primidone）为1~2天，卡马西平（CarbamazepineCBZ）由于自身诱导代谢作用在用药后3~ 4周达大，以用药后3周、6周、9周采血为宜|1.峰浓度和谷浓度能够帮助医生判断用浓度或出现中毒症状时采血为宜；若怀疑药物疗效不佳，则在谷浓度时采血为宜；判断病人依从性则在服药后稳态后任意时刻采血。

　　我院在对卡马西平的监测中发现，一病人在服药后2天测得该药血药浓度仅为3.8Pg/ml―月后再次测得该药浓度为8Wg/ml，二者相差2倍多。

　　另1名5岁8个月的女孩，诊断为病毒性脑炎并继发癫痫，服用苯妥英钠50mgtid，2天后测得药物浓度仅为0.Wg/ml15天后测其浓度为3.89g/ml可见未达稳态测得的血药浓度数据是不可靠的。

　　抗癫痫药物联合使用的情况非常普遍，例如苯巴比妥（PB）+DPH、PB+VAP、CBZ+VAPCBZ、DPH在同其他药物联合使用时可对这些药物的代谢产生诱导作用，而此作用呈剂量依赖关系。Matt-son12研究表明DPH血浆水平低于乎g/ml或每天给予100Fg/ml时它对VAP的诱导作用消失，同时服用DPH、VAP后DPH被突然停药，VAP达新稳态需1周时间。对于一些半衰期长的药物这种情况下达新稳态所需时间就更长，因此，对于联合用药或突然酶诱导/酶抑制作用药物给予的剂量，被测药物达新稳态后采血监测才有意义。

　　2慎重选择联合用药临床上抗癫痫药物联合使用的情况非常普遍。

　　我院在对这些药物监测的过程中发现，有近50的病人同时使用两种或两种以上的抗癫痫药物，而且个别病人甚至同时服用四种抗癫痫药物。成人剂量DPH多为200~300mg，CBZ多为300~600mg，VAP多为300~600mg，临床医生在没有获得满意的疗效后多以增加药物种类的方法达到治疗目的。我院在监测过程中发现，联合用药病人大多疗效不佳，测其血药浓度也多未达公认的有效血药浓度范围。例如1名2岁体重10kg的男孩，服用VAP100mgtidPB20mgtid测其VAP浓度仅为35 5屮g/ml，临床疗效不佳。后改服VALP150mgtidPB20mgtid1周后测其VAP浓度为37.23//ml疗效仍然不佳。另几例同时服用CBZ和VAP的病人，VAP的浓度基本上在25~45Pg/ml之间，疗效均不佳1例病人同时服用VAP、DPH、PB测得VAP及DPH的浓度为是强有力的肝酶诱导剂，可使其他抗癫痫药物的浓度降低，VAP同DPH结合后，前者可从蛋白结合位点上置换出DPH，游离的DPH在肝中代谢，使DPH总浓度下降。少数病人同时服用DPH和VAP可出现中毒症状，可能与游离的DPH增多有关DPH和VAP同时服用，初期DPH浓度下降，几周后DPH代谢受到VAP抑制，DPH浓度又继续上升。病人服用VAP后加服CBZ，两三周后VAP浓度下降，清除率增加，停用CBZ，一周后VAP浓度又上升。由此可见抗癫痫药物之间的相互作用较为复杂，联合用药对抗癫痫药物的疗效有一定影响，使临床观察较为困难。

　　临床上应积极监测血药浓度来提高疗效，但对于合并有两种以上发作类型的病人可同时使用两种以上抗癫痫药物。

　　3对“有效血药浓度‘的正确认识有报告指出在抗癫痫药物治疗中有效血药浓度的范围被过分强调。有效血药浓度是根据典型的严重病案统计的结果，在此范围内大部分病人可达治疗效果而不产生副作用，临床上该有效域（有效血药浓度）只能作为指标而不能视为治疗的目标值。

　　抗癫痫新药拉莫三嗪（LTG）暂定的有效血药浓度范围为1~4mg/L13，Kilpatrick等141报道32例病人服用LTG 25~850mg/d血药浓度范围1.4 187mg/L症状均得到良好控制。另有19例病人服却费了无法忍受作用腿cMa血度nic临床上全面分析血浆药物浓度需全面掌握病人的剂量方案，病人应用其他药物的历史，重要的实验室数据（重要的肝肾功能指标、血清肌酐浓度、胆红素值等）临床医师及临床药师应结合病人的临床表现适当调整药量，而不是一味使病人的药物浓度满足这个有效域。

　　4及时监测活性代谢产物对于代谢产物有活性的抗癫痫药物除分析其本身的浓度外还应分析其代谢产物浓度，例如CBZ的代谢产物10，11一环氧卡马西平（CBZE）也有活性。

　　马西平数年，癫痫不能得到很好控制，后加服VAP1500mg/（i，测定CBZ血药浓度6.fg/mlVAP的浓度为55ig/ml病人癫痫得到有效控制，但出现复视及共济失调等不良反应，测得服用VAP之前CBZ、ml游离的CBZE浓度在服用VAP前后分别为03g/ml、3.Wg/ml由此可见复视及共济失调是由于血中CBZ、CBZE浓度改变的结果，而非VAP给予的高剂量。因此测定活性代谢产物有重要意义。

　　总之，在抗癫痫药物治疗中积极开展治疗药物浓度监测有重要意义，它可为临床提供大量有的数据，在抗癫痫药物治疗中起积极的作用。临床医师及临床药师应结合临床对血药浓度进行全面的分析，着眼点应在治疗效果上而不是有效血药浓度存在较大的个体差异，只能作为值。DPH公认的有效血药浓度为10~2Wg/ml我院在监测过程中发现2例服用DPH的病人血药浓度在11. 13.屮g/ml时癫痫频繁发作，而至23.制发作。另30例病人DPH浓度为875g/ml~967xg/ml时两年未发作。1位45岁的男性病人服3年，测其浓度为2788/！g/ml病人不但没有任何中毒症状反而疗效不佳。由此可见一些病人可耐受较“有效血药浓度”更高的浓度，而另一些病人即使低于该浓度也能产生疗效。表1列出常用抗癫痫药物的有效血药浓度范围，在此范围内70的病人有效（见表1）表1常见抗癫痫药物有效血药浓度范围药物达稳态时间有效血药浓度苯巴比妥苯妥英钠卡马西平丙戊酸乙琥胺