功治疗的关键。明患者基础疾病、伴随疾病、年龄特点和与其它类药物联用等对药物的遴选也很重要。至于具体药物的选择还应考虑到各代、各种头孢菌素的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特点、不良反应和药价等种种因素。
关结词：头孢菌素类抗生素；呼吸道感染；药物遴选尽管头孢菌素类药物问世已50多年，新一代大环内酯类、氟喹诺酮类药物不断涌现，头孢菌素类药物仍然是目前治疗各种细菌感染的重要药物。
目前临床上应用的头孢菌素类药物的品种繁多，依据抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特点等分成四代。
随着新头孢菌素类药物的出现，在临床应用此类药物时，考虑抗生素和患者感染炎症性病变的特点进行药物遴选是亟待解决的问题。
头孢菌素类药物是用于治疗上呼吸道和下呼吸道感染的重要药物。初期应用的头孢菌素类药物的选择，是决定疗效的关键。合理用药取决于疗效、安全性、舒适感、耐受性和药价等因素。
据俄罗斯1997年的资料，目前常用的是头孢菌素类药物的注射剂（94.2），较少使用的是口服剂（5.8）。不同代别头孢菌素类药物应用的分析显示，常用的是第三代（头孢噻肟51，其它为10），其次是代（37），少用的是第二代（3）。在口服抗生素中，常用的是头孢氨苄和头孢克洛。相似的病情，偏重选用某种抗生素的原因多种多样，如感染的特点、病情程度、医生主观意向和药物供应情况等。不容忽视的是，医生对抗生素的选择常常缺乏充分的理论根据。
临床上抗菌药物的应用，在大多数情况下无病原体的鉴定资料，认真考虑呼吸道感染的临床类型（肺炎、慢性支气管炎和窦炎等），患者年龄（小儿、老年）、基础疾病（糖尿病、慢性酒精中毒）、曾用药物（糖皮质类固醇、细胞抑制剂）、感染发生地点（病房、复苏室和家庭）有助于推断感染的病原体。总之，推断支气管肺感染的致病因子，可作为遴选恰当的头孢菌素类药物品种、代别的基础。
上呼吸道感染包括耳炎、咽炎和窦炎，其主要病原菌是A组溶血性链球菌、流感嗜血菌、厌氧菌丛（窦炎），可选用代或第二代头孢菌素。由于大多数患者在门诊治疗，所以好选用口服制剂（头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢布烯）。但必须指出，各代头孢菌素对引起各种窦炎的某些厌氧菌（放线菌、脆弱拟杆菌）的活性均不强。
口服用头孢菌素也适用于治疗慢性支气管炎恶化，因为其主要致病菌是肺炎链球菌、流感嗜血菌、粘膜炎莫拉氏菌和金黄色葡萄球菌。引人瞩目的是，头孢布烯对流感嗜血菌具有强活性；头孢呋辛酯对革兰氏阴性或阳性菌产生的P-内酰胺酶高度稳定。
粘稠物阻塞症患者支气管肺感染的主要病原菌是铜绿假单胞菌（7095），其次为金黄色葡萄球菌或嗜血菌。此种患者的治疗应选用第三代头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮）或第四代头孢菌素（头孢匹罗），后者对金黄色葡萄球菌的活性较第三代头孢菌素更强。
治疗60岁以下、无伴随疾病的院外肺炎患者，选用头孢菌素类药物作为初期用药是不妥当的。这是由于此类肺炎病原体谱广，肺炎链球菌、流感嗜血菌和均可为致病因子。上述病原体对各代头孢素均不敏感。
因此，对此类患者应选用对上述病原体均有活性的其它药物。对于变异型肺炎，选用代或第二代头孢菌素较好；病原体对第三代头孢菌素易产生耐药性和药价昂贵，故不宜选用第三代头孢菌素。在各种不同代头孢菌素中，具体药物的遴选，还应考虑其它因素（肺炎的病情程度、药物剂型、药物动力学特点和药价等。例如，不太重的肺炎，可选用口服头孢菌素，但必须注意其对各种病原菌的抗菌活性不同；再如，头孢布烯和头孢呋辛酯分别对流感嗜血菌和金黄色葡萄球菌的活性强。
对具有重症伴随疾病（慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、糖尿病和慢性酒精中毒等）和60岁以上患者，宜选用头孢菌素类药物进行初期治疗。此类患者的病原菌主要是流感嗜血菌、金黄色葡萄球菌和某些产P-内酰胺酶的革兰氏阴性菌。头孢菌素抗葡萄球菌的活性随代数升高而降低，某些革兰氏阴性菌则与之相反。对内酰胺酶稳定是第二代头孢菌素的重要特点。
由于院内肺炎的病情重和治疗困难，因此在院内感染的治疗中占特别重要的地位。其主要病原菌是肠杆菌科革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、克雷伯氏菌、变形菌），以及对甲氧西林敏感和耐药的金黄色葡萄球菌。其临床特点（术后期、复苏室治疗和施行肺人工通气）的确定，有利于推测感染的病原菌。第三代和第四代头孢菌素是治疗院内肺炎非常重要的药物。在肺人工通气、气管切开和应用糖皮质类固醇治疗的情况下，很可能发生铜绿假单胞菌感染，所以应选用具有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素。常用的药物是第三代头孢菌素（头孢他啶和头孢哌酮）和第四代头孢菌素（头孢匹罗）。第四代头孢菌素的出现，使抗菌谱更加拓宽：对包括铜绿假单胞菌在内的革兰氏阴性菌和金黄色葡萄球菌均有抗菌活性。
总之，治疗呼吸道感染的头孢菌素类药物的遴选，首先取决于具体临床状态的病原菌。此外，还应明具体患者的特点（流行病学状况、基础疾病、危险因素等），以及熟悉抗生素的抗菌谱和抗菌活性。具体到头孢菌素品种的选择，如同选择其它类抗生素一样，还要考虑其它因素，如药物动力学特点、剂型、安全性和药价等。
头孢菌素类药物的动力学指标（生物利用度、半衰期、清除途径和蛋白结合率等）对选择具有一定意义。
在不同生物利用度的药物中，应选择生物利用度高的药物。例如，头孢克洛的生物利用度为95，食物不影响其吸收；头孢呋辛酯的生物利用度为3035，进食时服用较好。头孢克洛与头孢呋辛酯的蛋白结合率相近（2535），后者半哀期较长，血液中药物杀菌浓度持续长达6h.此种药物动力学特点在第三代口服头孢菌素（头孢克肟、头孢泊肟酯、头孢布烯）中表现更为显著，在佳剂量的选择上具有重要意义。口服头孢菌素生物利用度的资料，对吸收障碍的肠道疾病和同时服用分泌抑制剂、抗酸剂患者，在考虑食物对头孢菌素的吸收上具有。
治疗重症院内肺炎的头孢菌素类药物的选择，对新生儿、老年或伴随肾病患者，好选用头孢哌酮，这是由于上述年龄肾小球滤过量降低，而且该药自胆汁排泄量较大。头孢菌素类药物必需与氨基糖苷类药物联用时，应选用主要经肾外途径清除的药物，可减少肾毒性的危险性。必须指出，头孢哌酮用于治疗弥散性肝损害（慢性肝炎、肝硬化）患者时易发生毒性反应。熟悉药物动力学特点有利于选择佳给药剂量，如头孢哌酮、头孢曲松和头孢匹罗，每天仅需用药12次。有资料报道，头孢噻肟的活性代谢产物在血液中持续的时间较长，了解这一特点有利于规定剂量。应用头孢唾肟12g/d，分成2次给药与分成34次给药的临床和细菌学疗效相似。选用头孢菌素类药物时，应注意该药对肺组织的渗透性。静滴头孢匹罗后，痰中浓度为血清浓度的4060；而静滴第三代头孢菌素后，支气管粘液和痰中浓度仅为血清浓度的1020.药物的剂型也是影响头孢菌素类药物选择的因素之一。目前临床上应用的头孢菌素有注射剂（第三、四代头孢菌素）、口服剂（头孢氨苄、头孢克洛等，为胶囊和糖浆）以及既有注射剂又有口服制剂（头孢拉定、头孢呋辛）。口服头孢菌素的特点是价格较低，服用方便，无痛苦，小儿、老年易于接受，但疗效常不如注射剂。口服头孢菌素适用于门诊治疗的非重症肺炎、耳炎、咽炎和窦炎；注射用头孢菌素适用于重症、革兰氏阴性菌所致和在严重伴随疾病基础上发生的肺炎。既有注射剂又有口服制剂的头孢菌素，适用于“阶段疗法”，在病情重时用注射剂，病情缓解后改用口服剂，此种疗法不仅节省医疗费，而且可使患者服用方便，减轻痛苦。
合理的抗菌疗法应在保证疗效和安全的前提下考虑药物的价格。1997年俄罗斯市场上用于治疗院外肺炎的各种常见头孢菌素类药物，日剂量的药价（卢布）为：头孢克洛14.55，头孢唑林15.16，头孢呋辛24.6，头孢曲松88. 78，头孢噻肟91.06，头孢他啶109.49，头孢哌酮114.13.其实患者负担的费用，不仅仅是药费，还有注射器具、静滴器具、敷料和操作费用等。在治疗费的核算上，单独计算药价是不够的。例如，选用恰当的头孢菌素，哪怕单价较贵，总的治疗费用并不一定篼；倘若用药不当，不仅影响疗效，延长疗程，甚至发生不良反应，其治疗费用常常较高。
降低治疗费用的主要途径是：（1）恰当地选择初期头孢菌素类药物；（2）无效时及时换药；（3）依据适应证选用口服制剂；（4）在病情好转后将注射用药改为口服用药即施行“阶段疗法”；（5）依据适应证尽量选用单一药物，避免联合用药；（6）及时停药；（7）选用疗效好、安全的低价药物；（8）尽量避免发生不良反应。
在应用头孢菌素治疗呼吸道感染过程中，常见的不良反应是过敏反应（发热，皮疹），血液成分变化（某些血细胞减少，嗜酸性粒细胞增多），胃肠道障碍（恶心、呕吐，腹泻），肝功能障碍（转氨酶活性升高），中枢神经系统症状（头痛）和静滴发生静脉炎等。因此，临床医生不仅要从某种感染疾病、伴随疾病和不良反应高危因素（依据病史、症状、体征和实验室检资料）上评价临床状态，而且要从头孢菌素固（下转第177页）头孢布烯对肠道菌丛的作用较小，与其在小肠迅速吸收，主要经肾排泄，在肝内不发生代谢有关。头孢布烯在结肠被厌氧菌、脆弱拟杆菌产生的P-内酰胺酶钝化；在结肠内的降解，由于对正常菌群破坏程度小（肠球菌稍增多，而无梭菌属增多），使正常的肠道菌丛得以保持。
7结束语头孢布烯是一种前景极好的口服第三代头孢菌素，抗菌活性强，临床疗效和耐受性良好。尿路感染、上下呼吸道感染是其主要适应证，在小儿肠道感染的治疗上，也值得。用于阶段疗法的抗菌药品治疗重症感染、炎症性疾病，不仅可取得良好疗效，而且可节省大量医疗费用。
目前在既往曾用P-内酰胺类抗生素治疗的感染性疾病（中等重度的呼吸道感染）中已用头孢布烯取代对P-内酰胺酶不稳定的青霉素V、氨苄西林和阿莫西林；在革兰氏阴性菌中，已发现新耐药机制（产生超广谱P-内酰胺酶）的菌株扩散。对注射型第三代头孢菌素耐药的上述革兰氏阴性菌所致感染（特别是尿路感染和肠道感染）也是头孢布烯应用的适应证。
于守；凡编写（上接第161页）表3日本几家大制药公司和研究机构筛选目标的变化情况筛选目标合计筛选目标合计明治制抗细菌*抗真菌斑，尺药品抗细菌，抗真菌细胞瘅害活性细胞障害活性农药，动物药生理、药理活性合计武田药品抗细菌，抗真菌三共抗细菌，抗真菌细胞障害活性农药，动物药农药。动物药生理、药理活性合计协和发酵抗细菌，抗真菌澉生物化学抗细菌，抗真菌细胞障害活性研究所细胞障害活性农药，动物药生理、药理活性合计万有制药抗细菌，抗真菌北里研究所抗细菌，抗真菌细胞障害活性农药，动物药生理、药理活性合计李一青编写姜成林校（上接第171页）有特性上考虑头孢菌素的选择。
静滴头孢噻吩、头孢噻肟、头孢吡肟后发生静脉炎，用头孢呋辛、头孢哌酮、头孢布烯后引起贫血（多为溶血性贫血），用头孢噻吩、头孢孟多、头孢噻肟、头孢他啶后出现的Coombs试验阳性（用抗血清检出红细胞表面抗体），用头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶和头孢呋辛后发生肝酶活性升高。上述情况虽然很少发生或仅见个别报道，但不能不引起警惕。用头孢菌素后偶有发现凝血酶原时延长（头孢他啶除外）。几近全部第三代头孢菌素均可引起过敏反应（皮疹、发热和嗜酸性粒细胞升高）。
总之，用于治疗各种呼吸道感染的头孢菌素类药物的遴选，应基于患者临床状态的特点和所选用的抗生素的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特点和药价等种种因素。
易闽北编写
