陆兵勋。Iulian M，宁群。六种非Alzheimer神经疾病对；3A4表达的研究-中华神经科杂志，〗993；3：161（收稿G期新型抗精神病药物的抗抑郁效应金卫东徐乐平施建安新型抗精神病药物与典型抗精神病药物的不同点之一是对阴性症状和情感症状有比较明显的效果，在精神分裂症病人的治疗过程中，伴随的抑郁、焦虑、敌意，甚至自杀意念都会随着治疗而好转或消失，说明新型抗精神病药物本身具有治疗抑郁和焦虑的作用。更为重要的是近年来新型抗精神病药物被用于抑郁症的治疗，也取得很好的效果u，抑郁、焦虑、激越、失眼等抑郁症状都会对这些药物有良好的反应。不论是单一用药还是与三环或SSRI抗抑郁药物联合应用，效果都比较肯定3这种将新型抗精神病药物应用于抑郁症不仅有治疗抑郁效果，而且还对抑郁症伴发的妄想、幻觉有效果，因此，它们被应用于难治性抑郁症，已经形成了难治性抑郁症的治疗原则之一。这种方案还得到了应用氯氮平治疗抑郁症的支持，氯氮平在治疗抑郁症的过程中，可以比较好地改善抑郁症状，增加睡眠，对伴随的妄想、幻觉更具有之处。将新型抗精神病药物应用于双相情感性精神病同样不仅有利于抑郁、躁狂症状的消失，而且还可以预防发作、中断转相，因此，新型抗精神病药物的抗抑郁效应正在被应用与临床。

　　一、治疗分裂症的抑郁症状奥氮平：精神分裂症患者往往表现有焦虑和抑郁症状，有的患者的这些症状还十分严重，影响着病人的康复，提高病人的自杀机率，增加病人复发的可能，因此，治疗这些抑郁及其相关症状是精神分裂症治疗和康复的目标。这些药物包括氯氮平、维思通、奥氮平、奎的平以及Ziprasidone，他们除了对精神病症状有效果外，抑郁和敌意的症状改善明显，其中氯氮平和奥氮平对减轻病人的自杀意念效果特别好。在一个大宗的研究中，Tollfsori等（1999）对1996例关于奥氮平与氟哌啶醇对精神分裂症的随机、双盲对照研究的总结中发现奥氮平对情感症状有直接的治疗作用，又有通过治疗阳性、阴性、EPS的间接效应，这些效应都比经典的抗精神病药物氟哌啶醇的作用要好，应该将精神分裂症的抑郁一焦虑作为药理学治疗的一个重要目标，同时也应该认识到情感的稳定是病人生存质量的一个重要的决定因素在另一项研究中，Tollcfson等（1998）对335例慢性精神分裂症急性发作随机分组用奥氮平、安慰剂、氟哌啶醇进行治疗对照，奥氮平的剂量有5士2.三个不同的等级，氟哌淀醇的剂量是120xng，BPRS作为评定工具，经过6周的治疗后发现，奥氮平l±2.5mg、15±2.5mg二个不同的等级对焦虑一抑郁因子的改善明显优于安慰剂组，而且副反应明显少于氟哌啶醇ToUfson（1997）的研究还发现，氟哌啶醇对抑郁症状有加重的作用，而且复发率非常显著高于奥氮平。因此他们认为奥氮平是一种可以显著提高病人生存质量的药物m，Tllef-son等（1998）在分析治疗机制时认为，这种治疗作用可能是通过h或调节来完成这种效应的，但也更可能与D4受体有关，或者增加前额叶的DA或NE的释放而达到治疗的目的维思通：实际上，目前将维思通用于治疗精神分裂症在临床上更为常见，这不仅仅是因为维思维可以治疗阳性和阴性症状、没有EPS、改善认知功能、提篼治疗依从性，而且还有对情感障碍，包括焦虑、抑郁、敌意、自杀意念等抑郁相关症状也很有效果。在应用维思通治疗精神分裂症的过程中，抑郁和焦虑也有比较明显的改善。但是，维思通的抗抑郁作用可能不同于氮平的抗抑郁效应，因为，虽然他们都是非典型抗精神病药物，但是药理学的差异可能是主要的原因。吒11等（1992）应用维思通对10例DSM-I-R重性抑郁伴有精神病性特征（n=7）和分裂情感性精神抑郁型（n =3）进行治疗，结果7例抑郁症的4例（57）和3例抑郁型分裂情感性精神病的症状有了非常显著性的好转，其所有的量表，如SAPS，SANS，BPRS以及BPRS中的抑郁因子分都有非常显著性的减少，说明维思通对抑郁症状，包括精神分裂症的抑郁症状也有效果。

　　维思通与奥氮平的比较：维思通和奥氮平都是新型抗精神病药物，它们都有比较相同的临床效应结果。近Tllefson（1999）对这两种药物的治疗作用，特别是对抑郁症状的作用进行了比较K.这是一个前瞻性的双盲对照研究，治疔时间为28周，使用的量表是PANSS的抑郁因子（PANSSexpression cluster，PDC），同时还回归分析了复发的危险因素。在339例病人中，奥氮平组172例，维思通组167例，结果显示：（1）在8周结束时，不论是奥氮平还是维思通，组内的比较都有非常显著性的差异，治疗后的PANSS总分都非常显著性的降低；（2）比较两组的抑郁改善程度时，情感分改变大于或等于7分者，奥氮平组为59，维思通组为45，前者篼于后者，差异有显著性（P<. 05）；如果按20的改善率为标准，则两组的人数基本没有差异（66.9，66.7），如果以改善率40为标准，则奥氮平组的人数显著多于维思通组（36.8，26.7），差异有显著性（P=0.049）。（3）基础的抑郁症状及其改善的情况与复发的关系：进行逐步回归分析，将PANSS的阳性症状、阴性症状的抑郁因子群的8周的变化作回归分析，结果发现唯有抑郁因子群的变化与复发有关，PANSS中的第20项（抑郁）也有这种结果。然而不论是基础抑郁分还是PDC的变化，在治疗的参与下并不能有效的预测复发，但是在这次研究中却出现了一个有趣的结果，在PDC变化不大的情况下，复发的风险两组基本没有差异（OR=1.09，尸=0.870），而当PDC第8周改善明显的情况下，维思通组病人的复发风险显著高于奥氦平（（）R=8.55，尸=0.001）。在不同的组别中，这种效应也不同，在维思通治疗组，PDC改善大于7分者，其复发的风险是改善小于7分者的3.58倍，而这种现象在奥氮平组则不存在。为此TollefsonC1998）分析了这种结果的差异性有如下的几种可能：从生物学而言，抑郁症状可能反映了神经介质的动力学背景（前额叶的5-HT能、DA能或NE能活动），这就是预示明显化的精神病性症状即将来临（中脑的DA-2活动），本研究将为这些观点增添复杂的东西，维思通与奥氮平在药理学上对选择性DA、神经紧张素、谷胺酸能的差异与对5-HT能、Ach-M能、肾上腺素能亚型受体的亲和力的差异是不同的，这种结果提示一种或多种的差异都可能导致对跨时期的情感稳定作用有所不同，也对预防复发有所不同，这说明奥氮平在情感稳定方面的作用更优于维思通。维思通快速的情感作用很可能是一种继发现象，于其他非情感症状的改善有关，因此难以保持相对持久的时间。这一结果不仅表明了两种药物之间对抑郁治疗的差异，而更重要的是表明了抑郁应该是精神分裂症的治疗重要组成部分，同时保持好抑郁的改善，或稳定情感是更为重要的。

　　将维思通用于情感性疾病患者的治疗，他们对8例符合DSM-1V重性抑郁症而没有精神病性症状、但又对目前应用SSRI无效的病人进行观察，在原来应用SSRI（氟西汀、赛乐特）的基础上加用维思通，氟西汀、赛乐特的剂量在2040mg/日，在加用维思通治疗后进行评估，结果发现，HRSD显示维思通治疗一周内，8例病人的症状就有变化，其中有4例病人的睡眠和性功能有明显的改善，这种效果与尼法唑酮的临床疗效相似，而尼法唑酮是一种能抑制5-HT和NE回收的抗抑郁药物，同时它又是一种5-HT2受体拮抗剂。

　　抗精神病药物的单一治疗与联合抗抑郁药物治疗的方案应该是后者为好，特别是对于伴有精神病性症状的抑郁症来说更是如此，但是在选择药物方面，过去一直倾向于经典抗精神病药物与抗抑郁药物联合，事实证明这种联合是有效的。那么在新型抗精神病药物应用于临床的今天，在人们认识到新型抗精神病药物不仅有抗精神病的作用，还有抗抑郁的作用之后，这种新型抗精神病药物维思通单一治疗抑郁症的效果是否与过去的方案有差异便成为临床医生注意的焦点之一。Muller-Siecheneder等（1998）单独应用维思通治疗抑郁症进行了观察，并与阿米替林和氟哌啶醇联合治疗进行比较，这是一个多中心的双盲对照研究，研究的对象的诊断是分裂情感性疾病的抑郁型、伴有精神病症状的重性抑郁、非典型精神分裂症伴有重性抑郁，他们共同的特征是抑郁和精神病性症状共存。123例病人被随机分为两组，维思通组61例，氟哌啶醇+阿米替林组62例，维思通的治疗剂量是平均6.9mg/日，氟哌啶醇为9mg/日，阿米替林为180mg/日，治疗评估的时间为3周，总共有98例病人完成至少3周的治疗，维思通组47例，氟哌啶醇+阿米替林组的变化率为51 ；应用Beck-Rafaelsen忧郁量表评定发现，维思通组的变化率为51，氟哌啶醇+阿米替林组的变化率为70，可见，虽然维思通单一治疗本身比较也有非常显著的变化，但是，单一用药的效果没有联合用药的效果好，差异有显著性（P<. 01）。但是不同亚型的病人的疗效也有所不同，这种差异主要是伴有精神病性症状的抑郁症病人之间的差异，而在其他诊断类型病人之间没有这种治疗的差异。在EPS方面，维思通为37，氟哌啶醇+阿米替林组为31.这说明对于伴有精神病性症状的抑郁症来说，将抗精神病药物与抗抑郁药物联合应用是治疗上比较好的方法，特别是新型抗精神病药物与SSRI联用，可能效果会更好。至少副作用会很少。

　　难治性精神分裂症、急性躁狂、抑郁症以及强迫症的治疗，年龄在1777岁，其中精神分裂症36例、躁狂症8例、重性抑郁症10例、强迫症4例，几乎每一例病人都具有分裂一情感性和妄想性障碍的特征，在应用奥氮平之后，在第8周，27例难治性分裂症中的13例U8.1）获得临床治愈，而所有的情感性疾病患者均获得完全的临床治愈，大多数在2周内好转，同时有2例强迫症也在第8周获得治愈。作者认为奥氮平是一种多靶性的精神疾病治疗药物，而且没有副反应。近，Malhi及Checkley（1999）也报导2例难治性抑郁症应用奥氮平单一治疗的过程，这2例均是对ECT治疗没有反应的病人，而且已经表现出拒绝治疗的倾向，因为原来的药物不仅种类多、剂量大，而且没有效果，接受的药物治疗有万拉法新375mg/日和碳酸锂，而且还分别加有甲硫哒嗪或舒必利，这种治疗3个月已经没有效果，因此停用原来的药物，加奥氮平治疗，仅用lmg/日，周症状就开始好转，在第三周症状好转明显，说明奥氮平对一些难治性的抑郁症有效果。

　　在联合用药中，Weisler等（1997）报道了奥氮平治疗5例情感性疾病，其中2例抑郁症，结果发现，包括2例抑郁症在内的5例情感性疾病患者都有了很快的康复，而且治疗的耐受性比较好，因此作者认为这是治疗抑郁症很好的一种方案。为了进一步比较奥氮平的这种效应，Rothschild等（1999）进行了临床回顾性的评价，选择应用奥氮平对DSM的重性抑郁、双相I型障碍、抑郁相等）进行治疗的15例病人（10例男性、5例女性），平均年龄为36.9±10.1岁。为了更好的比较这种治疗，作者选择了应用经典抗精神病药物治疗的另15例精神病性抑郁患者（10例男性、5例女性），平均年龄35. 0±8.2岁。治疗的方法由于是回顾性的研究，因此，合用药物与否取决于临床疗效。在奥氮平组，10例（67）的病人在服用药物后显著或非常显著性的改善，而对照组仅有4例（27）在服用药物后显著或非常显著性的改善，两组的差异具有显著性（尸=.037），特别是奥氮平的药物耐受性比较好，没有一例因为有药物反应而终止治疗，而且有3例病人是单独应用奥氮平治疗，而没有合用抗抑郁药物，相反在经典抗精神病药物组，不少的病人增加了抗副作用的药物。作者认为奥氮平对于精神病性抑郁来说是有明显效佩的药物，而且治疗的耐受性好，没有副作用，但还需要进行前瞻性的相关研究。但是目前还没有见到这种前瞻性的对照研究。

　　用奎的平联合尼法挫（nafazodone）治疗抑郁症的体会。这是一位30岁的男性抑郁症病症状薄部分的缓解，他在儿童时期接受的关心少，在青少年和青春期有过多次的抑郁症发作并住院治疗，在心理治疗合并300mg/日丙咪嗪的治疗下，完成了学业并有了工作，虽然没有抑郁，但这位先生却有持续的焦虑，有时严重干扰其睡眠，SSRI加丙咪嗪没有效果，但是应用尼法唑酮600mg，抗抑郁效果比较好，而且可以入睡，从而停用丙咪嗪，但是病人一直为焦虑所困，BZD也解决不了问题，而且病人很讨厌其镇静作用。为此Ka-“plan医生在其晚上加用25mg的奎的平，在好极了，没有过度的镇静，也没有了焦虑。病人从来没有感到如此的轻松，病人可以清清楚楚的描述自己这种次的感觉，但是病人在遇到事情时仍然可以感受到”正常“的焦虑，这种反应持续6个月。

　　一般情况下，300mg/日的奎的平与氟哌啶醇一样对精神分裂症的阳性和阴性症状有效果，但是奎的平对精神病性情感障碍的治疗研究不多，Zarate等（2000）应用奎的平治疗精神病性情感障碍，并且与非情感性精神障碍的治疗效果相比较，确定奎的平的治疗反应相关的因子1）：8（）3（收稿M期欢迎订阅2001年《山东精神医学》杂志流、论著、个案报道、护理、综述、医院管理、学术论坛等栏目，适于精神科医护及心理工作者阅读；自办发行，欢迎赐稿，欢迎订阅；每期；3. 00元（含邮费）。全年20.00元。地址：山东省济南市文化东路19号（邮编：250014）《山东精神医学》编辑部。联系人：卞东立。