4北京安贞医院呼吸内科（100029）易费物浓高偏高，AiH物毒性反应应。老年0人blis合理应用抗抗感染药％h提高高肺部部感染治疗/水平wxnk的一个关键。

　　抗感染药物应用的基本原则应遵循六字方针，即：有效（最少的时间康复）安全（最少的毒副作用）经济（最少的经济支出）1选药原则1.1药物对病原菌是否有效这不仅需要熟悉各类抗感染药物的抗菌谱及作用机制。还需要了解细菌对抗生素的固有耐药和获得性耐药动向。当今面对种类繁多，名称各异的抗生素（如化学名称、商品名称、英文名称，甚至不同厂家各自命名）注意抗生素的研制动向，作用分类就显得格外重要。目前，在肺部感染中应用较多的抗菌药物分别为卩一内酰胺类、喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类。

　　13-内酰胺类抗生素是近年来发展较快的抗生素品种之一。由于其血药浓度高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性低等特点，受到临床医师的青睐，值得注意的是，不同类型的卩-内酰胺类药物均有其各自抗菌作用特点。既要反对盲目使用贵药、新药，又要反对不计病情而机械地恪守“常规”，厘定档次，逐步升级地用药，如第三代头孢菌素抗金葡菌、G+菌的作用不如第一、二代强，而对于多重耐药的难治性感染就应首选泰能或三代，甚至四代头孢菌素。此外应密切关注抗生素使用过程中出现的新问题及耐药动向，如近年来氨苄西林、磺苄西林等抗生素的临床应用价值曰渐降低，金葡菌、肺炎球菌对青霉素类药物的耐药趋势上升等。副作用以神经系统表现多见，其次为药疹、静脉炎、光敏反应等。

　　大环内酯类抗生素随着上下呼吸道感染流行病原等的变迁以及对支原体、衣原体、军团菌等胞内病原感染与性病感染的特殊疗效正成为呼吸道感染门诊首选推荐药品，目前新开发的罗红霉素、甲红霉素、阿奇霉素对酸稳定性好，组织中药物浓度高，半衰期长，胃肠道反应少，正广泛应用于临床。

　　氨基糖甙类抗生素以其强大的杀菌作用，延用至今。但其具有不同程度的肾毒性、耳毒性及神经肌肉接头的阻滞作用限制了它的临床应用，故细菌对其耐药产生较慢。近年来研制的奈替米星，对金葡菌及其他G+球菌有效，肾毒性较低，有较好的发展前景目前多被联合应用于严重院内肺部感染。

　　1.2药物能否达到感染部位如青霉素类抗生素在肺部的血药浓度较低，故治疗肺部感染时宜采用较大剂量。又如口服吸收差、生物利用度低的药物如：林可霉素、磷霉素、氟哌酸等不宜于治疗肺部感染。由于痰液中很难达到杀菌或抑菌浓度，故临床上裂解痰液、引流痰液在控制感染中显得格外重要。

　　1.3投药原则是否正确应根据致病菌尽可能针对性简单用药，可窄勿宽，可单勿联，可廉勿贵。

　　若需联合用药，应避免作用部位相同的药物合用。各种抗感染药物作用机制见表1表1抗感染药物作用机制作用机制抗感染药物3-内酰胺类：如青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类、单环卩一内酰胺类、3-内酰胺酶抑制剂；万古霉素、杆菌肽等；磷霉素；异烟肼阻断细胞壁合成喹诺酮类抗菌药为化学合成药、发展迅速一代药因其抗菌谱窄、副作用多见，已渐被淘汰。二代药对杆菌抗菌活性较一代增强，抗菌谱增宽，副作用减少，特别是因其有效尿浓度较高而一直用于泌尿系感染。三代氟喹诺酮类药物对杆菌，特别是对绿损伤细胞浆膜影响通透性脓杆菌有良好的抗菌作用，且对G+菌也具有一定抗菌活性，近年来已扩展为呼吸系统感染常用药。最新合成的司帕沙星，在原有抗菌活性的基础上又增加了对葡萄球菌、肺炎球菌、支原体、衣原体、分枝杆菌的抗菌活性。使喹诺酮类抗菌药成为广谱抗菌药。另外，左旋氧氟沙星的开发不仅扩大了抗菌谱，且减低了该类药物的不良反应。喹诺酮类抗菌药抗菌谱较广，抗菌活性强，脓性物质存在时亦有良好的杀菌作用，其缺点为对于溶血性链球菌、肺炎链球菌、肠球菌作用不强。不能抑制厌氧菌、梭形和拟杆菌属细菌，且近年来发现细菌对其耐药率逐年上升。值得注氨基糖甙类；四环素类；氯霉素阻止核糖体蛋白合类；大环内酯类；林可霉素；克成林霉素类；氟胞嘧啶；甲硝唑、替硝唑类（抑制脱氧核糖核酸）多粘素；两性霉素B；制霉素；咪唑类：如酮康唑、咪康唑、氟康唑等影响叶酸代谢磺胺类；对氨水杨酸；乙胺丁醇阻断DNA、RNA合喹诺酮类；利福平类；阿糖腺苷；成新生霉素；抗病毒药1.4剂量适当依据MBC和MIC而定。

　　1.5给药次数合理这需要依据药物半衰期及药物后效应长短而定（表2）1.6药物代谢与排泄1.7对被诊治的患者是否会造成特别问题药物通过机体起作用，故机体的免疫状态、感染部位特点和负责吸收、排泄的脏器功能等个体差异会直接影响到疗效，特别是儿童和老年人生理特点，更值得临床医师关注。

　　1.8多种药物配伍时有无禁忌如喹喏酮类药物与阿司匹林、消炎痛等药合用易全身痉挛；与茶碱类药物合用可增加茶碱血浓度；与华法令、环孢菌素A合用可增加肾毒性；与利福平、呋喃类药合用，有拮抗杀菌作用。

　　2致病原未明的呼吸道感染可根据临床特点及不同部位常见感染菌流行情况，经验性用药，详见附表3~5 3熟悉本地区细菌耐药动态由于多种因素所致的细菌耐药不断变迁，给临床抗感染治疗增加了困难，及时通报本地区、本医院细菌耐药趋势，有利于及时调整用药，减少耐药菌株繁殖，指导临床。

　　4保护药源延长药物使用寿命，避免不合理预防用药、局部用药，避免为满足医患心理需要，安慰性投用抗感染药物。

　　表2抗生素杀菌活性及持续效应对剂量方案的影响分类影响参数剂量方案代表药物a浓度依赖性杀菌峰浓度/MIC提高至最大浓度氨基糖甙类+后效应较宽间隔用药喹喏酮类甲硝唑类b时间依赖性杀菌血清浓度超过提高至最长接触时间碳青霉稀类+后效应时间较宽间隔给药万古霉素氯林可霉素大环内酯类c时间依赖性杀菌血清浓度超过提高至最长接触时间青霉素类无后效应时间（血清浓度可低于MIC）头孢霉素氨曲南MIC：最小抑菌浓度MBC：最小杀菌浓度ALC：表3浓度时间曲线下面积常见呼吸道感染疾病名称常见致病菌抗生素的选择急性支气管炎病毒肺炎支原体肺炎衣原体抗病毒药物大环内酯药物慢性支气管炎急性加重肺炎链球菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌卡他布兰氏菌强力霉素SMZco P-内酰胺类口服制剂一代头孢/二代头孢类左氧氟沙星等喹诺酮类大环内酯类肺脓肿厌氧菌克林霉素甲硝唑P-内酰胺类/卩-内酰胺酶抑制剂表4院外（社区）获得性肺炎患者状况常见致病菌抗生素选择种类门诊60岁以下肺炎链球菌大环内酯类无合并其它疾肺炎支原体青霉素病者呼吸道病毒肺炎衣原体流感嗜血杆菌一代头孢门诊60岁以下肺炎链球菌二代头孢合并其它疾病呼吸道病毒磺胺类者流感嗜血杆菌P-内酰胺类酶抑需氧G+杆菌制剂金黄色葡萄球菌喹诺酮类士大环内酯类住院轻中度肺炎链球菌二代头孢感染者流感嗜血杆菌三代头孢多种微生物感染（含厌2菌）抑制剂需氧G杆菌喹诺酮士大环内嗜肺军团菌酯类金黄色葡萄球菌肺炎衣原体呼吸道病毒喹诺酮士青霉素1CL住院重度肺炎链球菌大环内酯+抗假感染者军团菌肺炎单孢的三代头孢需氧G杆菌大环内酯+泰能呼吸道病毒大环内脂+喹诺酮类表5院内获得性肺炎患者状况抗生素选择种类轻中度需氧G杆菌二代头孢感染绿脓假单胞菌三代头孢（不抗假单胞菌属）P―内酰胺酶抑制剂三代头孢（抗假单胞粘质沙雷氏菌属）流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）三代头孢+氨基糖甙类严重感染需氧G杆菌（同上）金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感）耐药G杆菌绿脓假单胞菌不动杆耐甲氧西林金葡菌青霉素（抗绿脓假单胞类）P-内酰胺类一酶抑制剂三代头孢泰能P-内酰胺类+氨基糖甙类P-内酰胺类+喹诺酮类氨曲南（G杆菌感染）万古霉素/氨基糖甙类免疫功能真菌酮康哩低下患者氟康唑肺炎二性霉素B卡氏肺孢子虫SM2Zcz戌烷脒雾化巨细胞病毒更昔洛韦/磷甲酸纳注：附表内容摘抄于美国胸腔学会对院内和社会获得性肺炎的治疗指导原则