对加拿大医疗事业区域化管理的看法bookmark0南京医科大学一附院（210029）范桂高编译夏宗明审校内容加拿大自60年代后期行全民医疗保险以来，暴露出不少缺点。联邦与省政府共商改革对策，非议很多。文中介绍区域管理设想，阻力与可能的不利结果加拿大实行全民医疗保险以来，上自联邦和省政府，下至众多的委员会、专门工作房网络签订合同以获得价格折扣。仅仅四分之一的HMO具有内部药房，而且约5的HMO限制对内部药房的报销药房网络可以是零售连锁药房（85的HMO与之签订合同），也可以是独立药房（64的HMO与之签订合同）对药物管理服务的大需求在于投诉处理，事实上，某些保险药物管理公司已经作为药物投诉处理机构在操作了。药物虽然只占保险公司成本的约8，但是它们却占了投诉的25.1993年只有39的HMO与药物管理公司签订合同来处理投诉，1994年达到76.PPO96的合同用于投诉处理外包投诉处理能够降低管理成本前瞻性药物评价能够有助于查找可替换的通用药品或用药目录内药品，发现与其他药物的交叉作用，也能在计算机上告知药剂师核对病人共付的费用及其资格。

　　回顾性药物评价可发现医师不合理的处方行为，针对特定医师提供合理用药的教育。1994年7的HMO采用药物利用评价来控制处方行为。

　　疾病管理项目是用于管理有慢性疾患病人的医疗保健，这些慢性疾患包括气喘、糖尿病、肾病、心血管病和忧郁症等疾病管理的内涵是寻求对特定疾病有效的治疗方法，并将其教给投保者与医师疾病管理的副产品就是诊疗规范，到1994年只有7的HMO采用诊疗规范影响医师的处方行为研究表明有经济激励机制的医师其药品费用显著低于没有经济激励的医师与此相对应的医疗结果还未进行过评价。

　　共付率为处方费用的33（每处方在5美元到7美元之间）研究表明药品费用的共付减少了处方数量，但总费用并没有同比例下降，因为处方中药品的单价提高了。共付制的主要作用是将保险公司或雇主的成本转移给了病人管理保健对制药业药物创新的影响很难与前述的其他影响因素分离开，例如向生物技术的转移，创新率的下降及购买力的强化等。大的购买组织在人口中所占比例的上升，使价格敏感度提高了。

　　对创新的制药公司而言，创新的、具有成本效果的药品带来的回报仍然是显著的然而新药发现之后随之而来的风险也比以前更高。对制药业的挑战是更好地确定其研究及开发资金的方向。

　　组，始终关心着节省费用、服务公平、公民参加决策和决策者责任心的加强20多年来，事过境迁，但医疗供应方法无多大改变，难以再适应医疗费节节上涨，人口的变化，使改革在所难兔从地理文化角度着想，改革也应纳入议事日程拟议中的改革是建立医疗保健划区管理体制。通过一个中间管理机构，中央向下放权，地方向上集权，承上启下，便于协调医疗服务，落实经济效益所需的经营规模在医疗服务上更公平，预算执行配合更紧密，医疗保健开支有节制。某些职权的下放，使卫生方案更因地制宜，适合地方需要。另为公民参与医疗保健决策铺平了道路对医疗保健负有责任的各省，除安大略省外都怀着上述愿望进行了区域管理改革一、老的组织框架不适应新的经济体制高昂的卫生费用，以往15年来医疗开支的急剧上涨，使省里耽心二、医疗保健受益者的健康状况未获满意改善重在预防，不能再是病后负责，要以社区为基础，一靠医院，二靠家庭保健。

　　三、省医疗计划预期效果落实不足服务上各方案孤立地垂直进行，各行其是，无横向配合，收不到有效的整体效果四、医疗保健的决策缺少地方上的参与医疗和社会服务常仅凭少数人决定，受惠者缺少参与机会某些穷困、少数民族等得不到平等待遇同时还有语言、教育和文化差别上的影晌五、省卫生管理部门仅被动地提供医院和医生的活动基金显然不够当前应更积极、主动地考虑提供些什么服务和如何提供。

　　一、以指定的，或再加上选举出来的人员混合成一个区域化的行政管理机构，新老配合，加强管理划区宗旨在于集中管理，便于管区内合作和制定计划。在建制上有的省医疗和社会服务合一，有的把医疗服务独立二、大多数管区有区一级的总预算卫生部以各省提上来的报告，定出广泛适合于各省的通用标准，制订小的一笔款额，以并经年龄性别校整后发放预算总额的方案三、强调以社区为基础代替卫生机构为基础来提供医疗服务一为遏制费用，二来认为以社区为基础的成本效果较妊相信划区管理宜于卫生制度的调整，决策者可把一个方案的资源移到另一方案，避免了传统阻力。

　　四、从以前注意卫生系统的投入转变为目前着重在成果方面根据社区需要安排医疗服务和决定资源分配非此，精神卫生方案无法开展五、通常改革的主要动机是精简改组省一级的卫生机构大多数省将权力下放到区里，如把有关精神卫生传染病管理公共卫生和家庭保健方面的责任和专业人员放到区里，个别省想把步子跨得更大，把各部门和各机构的专业人员全放到区里。

　　改组后省对管区管理给予支持，强调医疗质量保证，敦促区办事照省定标准对区域化管理的异议区域化后可能解决了部分存在的问题和落实某些设想，也会产生些新的矛盾。不难预料会有异议的发生一、医疗服务和管理上的整体化使一些分散的服务集中起来，使有一定的规模而取得经济效益，简言之为“规模经济”（economiesofscale），设想经营单位大一些，在经济投入减少下维持或促进一些特殊服务的完成但从省钱潜力来看并非一致，随不同的服务而定，如处理上下水道交给大一些的单位省钱的可能性较大但社会服务则否，甚至有些事情由较小的单位做，效率更大回顾既往美国合并医院服务既不降低费用，又未改善病人结果视具体项目而定，有时质量有了改善，费用确有所增加一些心脏手术（切开一个或几个心腔的心脏手术）合并后，结果改善某些医疗措施不因合并而明显改进经济和质量总之非一成不变，视情况而定。另从人口密度而言，除少数大都市外，加拿大的人口，即使合并也不足以形成一定的规模而产生经济效果。尤其是城市周围人口本来的乡村，居民们大多越界去城里就医，合并起来的人口也不多。

　　为谋求增进效率改变组织与管理但臻此目的，可能会有来自组织上概念上和管理上的抵触各组织和各方面专业人员怀有各自的利害关系与改革过程发生思想交锋每一角色都在盘算未来的地位，常为掌握管理权、财权和保持优先地位而明争暗夺。魁北克省的经验，权力斗争的结果，机构里的角色较之社区的较处有利地位目前联邦和省对社区为基础的服务，对其定义都未作出本质上的明确的界定另外，掌舵者还应对医疗保健系统的规模，复杂性和已投入的基金处理上取得统一意见如对公有的多余的医疗保健资产（建筑、设备）如何处理卖给私方，有冒暗中破坏公办医疗保健的罪名不卖，让其空着，而有些机构还是相当新的二、基金的整顿首先，将总预算移到区里可能成问题以前用总预算只选择性地用来控制医院的费用。现在要把所有各类费用都纳入区的总预算里去，但落实经济效益要求的经营规模有所不同，把所有医疗服务都放到单一的预算中去，不加区别，肯定会有方枘圆凿不能成事之时。如某些项目，以省为界，省里应保留其责任为妥。

　　第二条异议是病人越区就诊问题，既没有规定基本医疗限定在本区看，又没有把别区来看病的超额费用补给他们，如Alberte有两个大区，其中有一个区才进入预算年度第二个月，预算就发生严重短缺第三条意见是药费和付给医生的开支没有算进区总预算里去有的工作由护士来代，但医生数并不因此而减少，钱仍旧不省。区里又不能收服务费来影响需求加拿大和欧洲既往如有短缺，由第三方或中央做后盾，现在资金只有省里一个来源，要区里节省用，权已放了下去，如果区里在开支上未能节省，反而会增加医疗保健费用。

　　拥护区管者认为一揽子包干可把预算包死，而能把费用控制下来但加拿大经尝试基金到区，有的要求增加总额，有人要求另拨专用款，区里有受地方上支持暗中活动要求省里追加基金的省为避免支出的增加，方法之一是允许区里可以创收，怕这下区里大大增加地方收益，把钱滥用。看来，国家或省单一经济来源可免除此弊欧洲的经验是这方面的教训。英国在给区里授权前4年医疗保健费上升13，授权后4年则为2.瑞典是北欧国家中央放权程度高，医疗保健费也高另外，英国或欧洲任何一国控制费用成功的，靠的是中央权威的监督，这一信号意味着区管对原来良好的开支管理是种威协，弄不好，这棵埋伏着的医疗费暴涨的定时炸弹就会爆炸三、要掌握信息力求开展区管，强调分配好有限的医疗保健资源来获取有效的服务结果，把服务组成合作的整体。目前，医疗保健系统改革上缺少对收集信息，确定需要，估定成本、效果和及时把结果告诉群众这些做法上的认识在医疗保健系统对其结果的衡量缺乏合适的手段，不象在工业上，资源的应用与产出品有直接的联系。而在衡量医疗保健的效果的评价上就缺了得心应手的标准对照加拿大前后情况：前医疗保健主要着眼供方的投人决策者关心的主要是医疗供应和对供方的补贴上是否适当。省里收集的资料主要是急、慢性疾病情况和床位设置数或医生所提供的服务数量上床位不足则作出补充决定转为对结果的衡量后，新的区卫生系统须要重新建立现代的数据库，以及考虑应收集些什么资料和谁来收集特别应强调对卫生服务临床效果的判定和成本一效果作出估价。资料收集和信息系统的重新设置另需资金。区全面决策和个别医院比所要求的要高得多，这方面在改组前要求就完成判断医疗服务的结果，效益的衡量宜于数量化，易被行政管理人员掌握；而效果的判定倾向于质量上作评价，难度较大，不容易说明。英国区域化已历40年，效益和效果衡量上仍有争议试图用来对各种医疗措施的效果优越性作出判断的基础在于对各种结果的对比如为缓和手术等候时间，可加做一种手术，但对促进健康上的相对尚缺乏可靠评判基础，评定其优越性，取法喜爱和事实根据并重。

　　回顾英国的做法，为说明需求的衡量和资源分配不易公正作出了例证自1977年以来，资源的分配依计算所得的各区需要量的多少，按比例分配，表面上计算方法客观问题的焦点对每一个人群来说怎样计算才算合乎他们的需要，区与区之间的需要相对不同，凭什么来定，以提高公正为名凭经验探索所得的所谓高度正确的资源分配公式，由于无法衡量确实需要，如何，尤其是有用的数据有限，实际上是很少有用处的。

　　虽然英国的医疗改革已有时日，尚拿不出的数据和象样的估价。

　　设若地方决策者及其助手得到的技术信息不是可有可无的，是所需要的，在收集上也是无懈可击的，除供区决策者应用外，还应该广为散布，让临床医生借鉴。新信息的收集、分析和散布要取得各方面有利害关系的人的合作省里对区里的人选要选好，否则上述可能发生的种种不协调的情况经慎密预防，所有医疗服务计划者都经过考虑，区里的资源分配，医疗服务的效果都是好的，但一旦碰上对区里事业不予重视的人，前功尽弃，虽极少可能，不得不慎。

　　四、公民参与目前的医疗保健改革在于力求发扬管理上的潜力，以求更多的效益，更好的成本效果，这是常说的主题另外，加强责任心同样重要改革的察觉到来自政府和卫生专业人员对病人的需要关心不够，对公共资金的支出不够节约。解决的办法要求决策者更能乐意地接受穷人的意见，二要加强民主，三要减少官僚风气和专家自居作风在思想上要引发两股明确的思潮：一是让自由发挥书面意见，使放权的政府提供公民直接发表意见的机会，并要选出的代表更尽力、更负责二是原为古典的经济思想主流，顾客统治市场，顾客是“上帝”，意味着经济活动的真谪在于满足消费者的需要。宣扬病人的主权表明日益对专业错误识别力的提高，并把病人放在优先地位所显示出的日益重要性，表明尽力使消费者在卫生专业面前对医疗保健有更大的发言权理论上，消费者和卫生一规划人员的影响是相互的，消费者的专门知识得到增强，通过消费者选举代表，选出的代表更尽责区级地方行政区域规模不大，与选民易接近，更能负起责任来，但也有某些不足不象省，区太小，代表不多。医疗保健既分散，又是一阵一阵的，选更多的人参与不太可能专业人员由于要议定工资与一些资源问题，凝聚力较大，病人的发病既分散，有时或多或少，又无资源上的利害关系，代表没有常聚一起的需要业人员手里。

　　后一层困难，公民既以纳税者和消费医疗保健知识的专业程度很高，供方和管理方时时掌握信息，消费者则否，今后还是这样，他们的垄断地位由此形成有人说公民参与怕只是多了一些地方组织，仍免不了由专业与行政人员操纵有人分析了英国、瑞典和美国的经验后，概括为不管组织安排和经济模式如何，卫生战线的支配权总是握在专者参与管理，不管他所的纳税已赶不上他们的消费，仍嚷嚷要满足消费者的需要，要求在立法上废除一些地方上对某些服务项目的限制，要增加基金而过去医院的做法在当地并无明文规定要尽责到什么程度问题是旧的非但不去触动，新的机构还要进一步去强化它，公民参与管理对过去的一套怎么能得到彻底的政变呢，按DRG分类成本差异分析：临床预算分析的一种技术上海医科大学（200032）陈兴宝编译边文审校内容本文显示了DRG成本测量系统在行医方式的改变以及解释不同治疗时期的费用模型中的。成本差异分析采用1993与1994财政年度矫形外科部门的资料对于医疗保健，分析预测的成本与观察到的实际成本之间的差异。例如分析诊断、治疗以及护理保健：病人数量的变化病例组合的差异、每一程序成本的差异以及资源利用的变化，证明了DRG成本计量系统对于临床预算分析是一种有用的技术其结果可促使医院管理者与医学专业人员之间开展讨论，并结合临床卫生保健的医学和经济方面的信息来解释成本的差异。

　　1刖言医院可比作是一种有多种产出的组织，向病人提供多种医疗保健服务产品卫生保健服务的提供者与医院管理者对所提供的医疗保健服务的效果与效率负责在过去的十年内，已经提出一些病人的分类系统作为解释不同医院之间以及医院内部成本的差异工具。DRG是一种众所周知且已被广泛使用的疾病分类系统，在美国和某些欧洲国家中作为对医院的一种预付性补偿制度。其优缺点已在中进行了广泛的讨论我们的观点是检验DRG疾病分类系统对于医院内部管理的用于像战略规划、利用回顾、监控卫生保健质量以及医院内部预算的编制临床预算部门所面临的问题是如何进行预算分配预算监控和预算分析。除费用部门外，临床医生同样需了解医院内其它部门，例如护理病房以及其他辅助部门（实验室、放射科、手术室等）的成本作为医疗保健服务的提供者，临床医生决定住院天数，实验室检验，药物等数量和种类虽然，事实上临床医生已不可能影响所提供的不同治疗程序的效率，然而，他们的决策将间接影响辅助部门的费甩显然，临床医生有责任使医院所提供的医疗服务的种类和数量与病人的医疗需求一致（涉及到今后资源的利用），以及辅助部门的管理者应对所提供的资源的利用效率负责。医院的测算体制包括有关病例组合的信息、资源的利用以及医院的实际成本资源有必要进行分配监控和分析临床预算本文显示如何使DRG成本测算系统在确定开业方式和解释不同时期的费用模型中更具有。将有一种差异分析以确定每一独立因素对所观察到的成本差异的相对贡献率：病人数量的变化，病例组合的变化，医生开业方式的变化以及辅助部门经营效率的变化所有住院病人的资料来自1993年Maastricht大学医院矫形外科系，并且以1994年的病人资料作为这种DRG成本差异分析技术的例子。