（北京医科大学人民医院，北京100044）药物经济学（Pharmacoeconomics）出现于80年代初。此学科的发展在很大程度上是由于当时过度膨胀的医疗费用所致，是卫生经济学的一个主要分支，是用微观经济学的原理和方法研究如何提篼药物资源的配置效率，着重评估药物治疗的费用-效果（益）关系，提倡合理用药，以控制药品费用的过快增长，为药品市场营销提供科学依据，为政府制定相应药品政策，优化卫生资源合理配置，提供决策依据。

　　药品是一种经济资源，又是一种防病、治病、保护人民健康的特殊商品。它与普通商品不同。由于消费者（患者）对药品知之甚少，患者及其家属通常不能完全根据因素自由地选择用药。治疗疾病时所需用的药品种类、剂量、用法主要由医师通过处方形式决定，由药剂师配合护士实施治疗用药。患者通常是被动地根据医生指示（处方）用药，这就说明在药品调节市场中除了国家、政府的宏观调节这个“大手”以外，每个临床医生的“小手”也自觉或不自觉地参与了药品市场的运行和调控。

　　药物经济学评价方法主要有小成本法（CMA）、成本-效果法（CEA）、成本-效用法（CUA）、成本-效应分析（CBA）。

　　药物经济学研究中成本的概念应该是整个医疗过程中全部消耗成本，不仅仅是药品本身费用，即还应包括住院费，床位费、诊治费、检查费及治疗副反应等医疗和非医疗费用。有时一种新药单从药价上看比老药贵，但其疗效好，用后病人很快痊愈，缩短了住院时间，整个住院费用反而降低了。

　　评估药品的主要指标是有效、安全和经济，核心是采用有限的卫生资源获得大的效益（经济和社会效益）。

　　疗效评价：疗效是根本的标准，包括临床疗效、生存率（死亡率）、预期寿命延长数、质量调整生命年、残疾生命年等，其次才是安全和经济。

　　成本估算：包括直接和间接成本两大方面：1直接成本主要是治疗成本，包括：病房成本=床日成本x住院日数（住院费）药物费用、药品成本，即药品进价x药品加成指数实验检查费用：如血药浓度监测、肝肾功能监测等处理用药不良反应所需附加费用，包括床位费、检、治疗费用等项。

　　2间接成本：包括因病误工的工资、奖金，因病家庭误工经济损失，以及无形损失，即疾病精神负担，如不安、忧虑、焦虑等心理负担对健康的影响等。

　　现以目前临床上应用广泛、支付费用比例大的抗生素（占医院所有药费开支15-40）为例，阐述如何全面考虑药物成本核算问题。合理应用抗生素不仅需要临床用药有充分、合理指征，还应当包括选择正确给药途径、可能发生的不良反应，上述全过程中每个环节都与费用有关，单纯考虑或控制药价这个因素并不能有效地预算、反映治疗每个患者的总费用。

　　核算每个病人应用抗生素时总费用应当综合考虑以下6个方面：即购药成本、药品配制成本、实验室监测药物不良反应、处理不良反应成本、非佳疗法成本、残余废物处理成本。现将上述6个方面详述于下：静脉注射抗生素相关成本分析：药价，更主要的是要考虑到治疗一个疗程的药价，单纯只计算购药成本，实际上并不能真正反映每天使用抗生素的总费用，特别是那些药价较低者。

　　2配制药液和注射成本：其中包括消耗品，如针头。注射器、输液瓶、输液袋、稀释抗生素溶剂、输液皮管等，还应考虑人工劳务费。其实给药方法也会影响到治疗总费用。研究表明，静脉快速注射费用为静脉点滴的一半，减少给药次数可以降低每日总费用。因为注射用药次数的多少会对总费用产生影响。每天总剂量相同的万古霉素，如采用每天两次给药方案比四次用药方案节省18的费用。

　　3实验室用以监测药物不良反应（肝肾功能、出凝血时间）成本：用来监测药物不良反应成本对每天费用也会有明显影响，特别是应用那些药费比较低而副作用比较大时更为明显。

　　4处理并发症-不良反应的成本：尤其是那些副作用比较大的抗生素，这个问题可能更为突出，如氨基糖甙类抗生素的耳、肾毒性（严重肾功能不全时尚需透析），大环内酯类的消化道不良反应、肝损害，I代头孢菌素的肾毒性、青霉素类的过敏反应，这中间既包括处理不良反应的药费，还包括为此增加的住院费，检查费及误工损失。

　　5非佳疗法成本：如果是非佳用药方法则可能产生耐药、细菌菌群失调，从而造成一定损失。

　　6治疗过程中残余废物处理成本。

　　据计算这些费用加起来可使应用某些抗生素的总费用超出其药价的15倍之多。

　　从中可以看出控制药品费用不能只注重药物的获得成本（药品销售价），比较治疗中每天总成本才是更科学、更准确、更合理的方法。医生对于注射药物应有一个整体概念，单价便宜的药物并不一定就是治疗费用低的。相反有些药物单价可能较高，但是只需每天注射一次，而且不需要实验室监测，副作用又小，则可能成为治疗中的药物。因此在选择药物时应当综合考虑：中ai食利含理用药老年人心血管药物应用的一些问题李小鹰（解放军总医院老年心内科，北京100853）老年人心血管药物的应用与年轻人比较有许多特点，了解和掌握这些特点对于提篼疗效、减少药物不良反应是致关重要的。本文将简要介绍老年人药代动力学特点，并重点介绍老年人应用心血管药物应注意的问题及应用原则。

　　1老年人药代动力学特点老年人由于各器官功能逐渐衰退，药代动力学特点发生了很大变化，具体表现在：（1）药物的吸收，代谢及排泄功能均降低，药物消除半衰期延长，血药浓度升高，药物不良反应的发生率增多；（2）药物在体内的分布呈蛋白结合型成份减少，而具有药理活性的游离型成分增加，因而老年人用药剂量总体上说应当低于中青年人；（3）对大多数药物的敏感性增强，少部分药物的敏感性降低；（4）对肝肾功能有损害的药物、作用于消化道的药物和联合应用药物的耐受性明显下降，用药顺从性（compliance）下降；（5）用药的个体差异增大；（6）常用药物之间的相互作用及其不良反应增多n-51. 2老年人常用心血管药物的特点及应注意的问题2.1硝酸酿类硝酸盐通过扩张静脉血管和缓解冠状动脉痉挛而治疗心绞痛发作。它的扩张血管和减低心脏负荷作用也有益于充血性心力衰竭的病人和左心室充盈压高的病人。硝酸盐目前已广泛应用于各型心肌缺血综合征（包括稳定型、不稳定型心绞痛和无痛性心肌缺血）、急性心肌梗死（AMI）、急性或慢性心力衰竭，以及篼血压危象等。以下为硝酸盐制剂在应用中存在的主要问题。

　　2.1.1硝酸酿类的耐药性产生耐药性是硝酸酯类无效的重要原因之一，但不是的原因，其他原因还有心绞痛的严重性表1用于劳力性心绞痛的间歇硝酸盐疗法剂型剂量及用药时间二硝异山梨醇酯（普通型消心痛）二硝异山梨醇酯（慢释放消，11、痛，Tembids）80mg，8AM给药丨次或8AM，12AM各给药1次单硝异山梨醇酯（普通型K长效心痛治、异乐定、鲁南欣康、丽珠欣乐等）单硝异山梨醇酯控释片单硝异山梨醇酯缓释片（k-ps）（德脉宁）去除，防止连续应用时相性释放型硝酸甘油贴音15mS，丨Ai，头12小时后大部分释放静脉硝酸甘油或静脉硝酸异山梨酯S-iOtig/min开始，逐渐增大可达200jig/min，每日持续I2~14h，好保证Oh以上间歇增加；低氧血症加重（原有慢性肺部疾病时）；病人无法耐受（通常由于头痛）；药片失效或用法不当等硝酸酯类耐药性的临床表现包括：（I）在使用硝酸酯类特别是长效制剂或持续释放型贴膏的过程中逐渐失效；（2）长期口服二硝山梨醇酯（消心痛）的病人含化硝酸甘油或消心痛后低血压效应明显减轻或血压。心率无变化（长效与短效制剂的交叉耐药）。耐药性产生的机制主要涉及到血管的巯基（-SH）消耗学说和非血管机制学说（如神经元递质的激活等）。

　　硝酸酯类耐药性的预防措施：（1）低剂量间歇性偏心法纩1尽量减少每日给药次数。

　　2减少静脉输液，尽可能不采用静脉用药，尤其是静脉点滴。确实需要静脉用药者也应尽快由静脉给药转变为口服用药。

　　3尽量避免使用需要实验室监测其不良反应的药物。

　　4避免使用可能有较多并发症的药物。

　　医疗卫生改革的实施和发展给临床医生提出了更篼的要求，要求医生学会运用经济学基本原理的分析方法研究药物在疾病防治中费用与效果的关系。从实际工作出发，研究如何合理用药，寻找各种既节约费用又能获得良好疗效的治疗方案，让病人既能治好病又少花钱。所以运用药物经济学方法指导临床用药在医疗改革日渐深人的今天无疑是有重大的现实意义和深远的历史意义。随着医学模式的转变和医疗改革的深人，形势要求我们不断强化医疗费用效果意识，提高用药艺术和用药水平。评价药物临床疗效时除了有效性与安全性以外，还必须经常考虑到药物治疗的经济效益。临床合理用药的原则就是应3兼顾高效、安全、经济，提倡力求做到篼效低耗。为此，医生应口、国产）、不同剂量、不同用药途径，同类药物不同品种及不同药物配伍方案，进行比较分析，从中选出合理的药物治疗方案，当高价药物与廉价药物相比优点并不明显时，应根据病人和社会经济承受能力选用比较便宜的药物。同类药物如药效相近应选价格低的，同种药物但剂量不同且药效相近时应选用剂量较小的。总之是力求以低的治疗费用获得好的治疗效果=