专家谈乳腺癌约物治疗新进展冯威健瘤医院）肿瘤内科；医学博士，主任医师，教授，肿瘤学化疗专业硕士生导师；中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员，河北省中西医结合学会理事，中国临床肿瘤学会会员>！线治疗‘s可达 乳腺癌的新辅助化疗已被人们所接受，其适应证逐渐扩大到对I、11期也应考虑新辅助化疗。目前倾向于对肿瘤直径超过1cm者，受体阳性者施行术前内分泌治疗；肿瘤直径超过2cm者，施行术前化疗或术前内分泌治疗。 2术后辅助化疗术后辅助化疗主要适用于：淋巴结已有转移或存在高危因素者，如高度恶性，血管、淋巴管内癌栓，受体阴性，癌细胞DNA含量增高，S相细胞比例高，肿瘤体积较大，炎性乳腺癌，多枚淋巴结转移，妊娠哺乳期乳腺癌，年青的乳腺癌，二次手术等等。治疗概念已从过去的小剂量、短疗程，抑制血液中癌细胞的观点转变为足剂量、足疗程，杀灭体内残留的癌细胞及微小转移灶，提高术后生存期。由于腋淋巴结阴性患者在10年内仍有20~25的复发及转移，这些患者要以淋巴结的微小转移、DNA含量等预后因素作为辅助化疗的指标。 期，连续使用12周期。患者的10年的总生存（5）及无瘤生存（43）均高于单纯行根治术者。 近年来，辅助化疗倾向于选择含有蒽环类药物的方案。蒽环类抗生素如ADM是乳腺癌有效的药物之二初治的单药有效率在40~50.很多联合巴结转移者疗效更高，达42.随机对照研究也表明：CEF在无病生存期和生存期上明显优于CMF，差异具有显著性。含有蒽环类药物的方案在无病生存期和生存期均较CMF显著提高。 4周期，再用CMF8周期的用药方法，优于先用CMF 2周期然后用ADM1周期，交替共用12周期的用药方法，也优于单用CMF化疗方175mgm2，每3周重复，共4周期，生存期明显延长，复发率下降22，病死率下降26.目前认为术后辅助化疗以6个周期较为合适。因为疗程不足6个周期的疗效低于6个周期，而疗程12个周期的疗效并不优于6个周期的治疗。 3晚期乳腺癌的联合化疗晚期乳腺癌，由于目前还难以治愈，其治疗目的是缓解症状，延长生存。治疗时应考虑：（1）患者的一般情况（年龄、营养、行动、心理以及有无并发症等）（2）治疗的副作用对患者生活质量及体能状况的影响；（3）抑制肿瘤生长是否一定带来患者生活质量和体能状况的改善。因此，根据雌激素受体、转移部位与转移程度、受累器官数、无病缓解期、年龄、闭经状况等，判断预后、制定佳治疗方案。对病变较轻、雌激素受体强阳性者，先给予内分泌治疗。内分泌治疗无效，进-步应施行联合化疗。对于高危病例，施行化疗。化疗无效或出现耐药时，则单纯支持治疗。 乳腺癌属化疗敏感性肿瘤。常规使用的方案有CMF和CAF以及与之近似的FAC、AC、FEC等方案。CMF的有效率为40~60，缓解期5~11个月，生存期为9~17个月。CAF的有效率50~80，缓解期为8.3~14.6个月，生存期为15~21.2个月。从大部分临床资料来看，含蒽环类抗生素的化疗方案优于CMF方案，因此对于晚期乳腺癌首先考虑含蒽环类的联合化疗方案。 近年来出现了很多治疗乳腺癌的新药，其中以紫杉醇和去甲长春花碱所取得的疗效与受人关注的。 作为-钱治疗，单用紫杉醇或去甲长春花碱所取得的疗效与CMF方案相当。如果与蒽环类抗生素联合应蒽环类耐药的乳腺癌作为二线治疗时的缓解率也达到40~60这些新药为那些预后差，病情严重，进展迅速的内脏转移患者带来了一些新的希望。 4新药介绍4.1紫杉特尔（docetaxel，taxotem泰素帝）为紫杉醇的半合成衍生物，被认为是治疗转移性乳腺癌疗效高的药物。初治有效率50~73左右，复治有效率仍保持40 ~66，与阿霉素联合应用的有效率超过70，尤其对转移病灶的有效率在80 ~90之间，用法75mgm2，34周重复。 减，抑制微管的正常重组。对乳腺癌有明显的疗效。 初治为32~62，复治为20~35，单药有效率在60左右。用法：联合化疗时-般剂量在135 3~4周重复。 4.3去甲长春花碱（vinoielbine，NVB，诺维本，长春瑞宾）半合成长春碱类化合物，作用于微管，使细胞分裂停止于有丝分裂中期，具有广谱的抗癌活性，而神经毒性很低。单药治疗转移性乳腺癌，初治有效率为38~54，复治也可达到17~36.用法：25mg/m2iv，第1，8d；每21d重复使用。不良反应：粒细胞减少，静脉炎，周围神经毒性，胃肠道反应等。 44喜树碱衍生物为DNA拓扑异构酶KTopoI）抑制剂，单药治疗乳腺癌的有效率23~36.如我国的喜树碱天然衍生物羟基喜树碱（hydioxycamptothecine，HCFT），8~10mgm2，每日1次，连用5d；日本的半合成水溶性喜树碱衍生物依立替康（inotecan，CFT-11），100mg/m2iv，每周1次；美国的半合成衍生物拓扑替康知-potecan，TFT良反应主要为中性粒细胞减少，胃肠道反应等。 4.5吉西他滨（gemcitabine，GEMZAR，双氟胞苷，健择）吉西他滨抑制核苷酸还原酶的活性，抑制DNA链的延长，引起细胞凋亡。治疗晚期乳腺癌的有效率25~46.用法：1 1、8、15、28d重复。不良反应：骨髓抑制、消化道反应、过敏等。 5内分泌治疗乳腺癌属全身性恶性肿瘤，其生长也与内分泌有着密切的关系。内分泌治疗的基本目的是降低或消除体内雌激素水平，抑制乳腺癌细胞的生长繁殖。内分泌单独应用不能治愈乳腺癌。与化疗相比，其毒副反应非常低，可以保证患者的生存质量（QOL）。内分泌治疗主要有两种用途，一是对于病灶的治疗，如手术前的新辅助治疗，复发转移后的姑息治疗；二是无具体病灶的治疗，如根治术后的辅助治疗，放化疗后的巩固治疗。 选择内分泌治疗时，应考虑：（1）患者的月经状态；（2）肿瘤细胞依赖雌、孕激素的状态；（3）患者的年龄；（4）生物学表记物，如表皮生长因子受体戊0七），eibB2p53，ld67，Bcl-2SPF，pS-2等。 5.1抗雌激素药物三苯氧氨（tamoxifen，TAM），与雌二醇竞争受体，形成的TAM-受体复合物可以降低癌细胞活性，也可抑制蛋白激酶C，并与ER或PR结合，达到抗癌的目的。主要适应证为ER阳性的患者，有效率为50~60（阴性仅5~10），绝经前有效率患者10mg，高危患者20mg，每天2次，连服5年。新型的抗雌激素药物，TAM的衍生物有特来米芬（toiemifen，TOR）屈洛昔芬（dioloxifene，DRL）临床疗效相当于TAM. 5.2LH-RH类似物竞争垂体前叶的LHRH受体，减少LH和FSH的分泌，从而使雌激素水平降低。适用于绝经前或围绝经期的晚期患者。术前应用有效率为32~52.无论肿瘤分化程度、大小及ER情况，LHRH类似物均有效。如goseielin（戈舍瑞林）3.6mg肌肉注射，4周，缓解率达36.4.其他如leuprorelin（亮丙瑞林，利普安），buseielin，triptorelin. 5.3孕激素类药物主要通过抑制垂体前叶分泌FSH影响雌激素，改善晚期患者恶液质状况，抑制骨转移。孕激素对绝经前后患者均有效，ER/R阳性的患者疗效更好。常用的孕激素有两种。甲孕酮（proveiaMPA），可与孕酮、睾丸酮和皮质激素受体结合，降低血中雌激素水平。有效率33，―般每天250~500mg，1~2次口服。甲地孕酮（megace，MA）作用机制和MPA相同，口服后血浓度高于MPA，但血中半衰期较MPA短，一般每天口服160mg. 5.4芳香化酶抑制剂通过抑制芳香化酶，减低血中雌激素水平。特别是肿瘤组织内雌激素的水平，使肿瘤生长受到抑制。如福美司坦（fomestane商品名lent-aion，兰他隆），是-合成的甾体激素4-羟基雄烯二酮，主要适用于绝经后的患者，有效率约在25~35，不良反应轻微。用法：250mgim.每2周1次。来曲唑（letrozolefemara），抑制肾上腺分泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，降低雌二醇水平，达到治疗乳腺癌的目的。来曲唑对芳香化酶具有高度选择性抑制作用，且副作用轻微，使用方便，有效率33.用法：口月艮，每次2.5mg，每日1次。AnaSrozole（amidex，瑞宁得），1mg，每日1次，有效率34.内分泌治疗的选择顺序是：闭经前：（1）抗雌激素药物或LH-RH类似物；（2）LH-RH类似物；（3）孕激素类药物。闭经后：（1）抗雌激素药物；（2）芳香化酶抑制剂；（3）孕激素类药物。 6基因治疗乳腺癌患者约1/~1/的患者HER2基因（HER2/neu基因）过度表达，P185HER2（-种糖蛋白）增多。这些病例多为分化不良，激素受体阴性，淋巴结转移，预后不良，生存期较短，往往对TAM及CMF辅助化无效。traSuzumab（herceptin）是一抗人乳腺癌HER2单克隆抗体，已开始用于临床。对化疗无效、HER2过度表达的晚期乳腺癌患者，使用heiceptin4mg/giv，以后每周1次，每次2mg/g 8~24周，治疗后，有效率11~16，中位缓解期9.1个月。单纯化疗或化疗+hei-ceptin的随机对照研究，结果有效率分别为23. 4和39.5；1年生存率68和79.heiceptin的不良反应为发热、寒战、全身疼痛、腹泻、恶心、咳嗽、呼吸困难及心脏毒性。 30的1绝经后35韶1用法feRt阳性低1危shing合治疗，延长1患1者的生命并提生//存质量她i.netbookmark1综上所述，由于乳腺癌全身性疾病的特点，目前，内科治疗（药物治疗）与其他治疗同样，尚不能单独应用治愈乳腺癌。应当局部治疗与全身治疗相结合的综
