10杨哓红，巩飞，陶桂华，等。心力衰竭时血浆内皮素、一氧化氮及血宵紧张素的变化及意义。临床心血管杂志，1998，14（2）：114-115 17候凡，祝善俊，李隆贵，等。充血性心力衰竭血浆一氧化氮和内皮素的改变及前列腺素的影响。中华内科杂志，1999，38（5）（1999年8月29日收稿）药物性头痛上海第二医科大学附属仁济医院药剂科药物信息室（200001）施安国费艳秋安富荣自从70年代初期Rowsell等证实麦角胺可引起头痛以来，目前已明确某些药物的过量使用可引起头痛（MIH），常见的有止痛剂（如对乙酰氨基酚、阿司匹林）、鸦片类、麦角胺、舒马普坦等。易患头痛而过量使用止痛剂的病人会产生一种症状，其特征为每天出现药物依赖的而又难以用药物防治的头痛，此现象被称之为：止痛剂伴有的头痛、止痛剂反跳性头痛、慢性张力性头痛、医源性头痛、变异性头痛等，停用止痛剂会产生撤退症状以及一段时间内头痛加剧随之而来的是头痛缓解。

　　1对药物性头痛的认识1988年国际头痛学会制定了一套头痛分类。19卯年Mathew对此作了修正，包括四类：①变异性偏头痛；②慢性张力性头痛；③新的每日持续性头痛；④持续性偏头痛。每类又分为伴有或不伴有药物过量使用。即使如此，目前世界上仍没有一个明确的、被广泛采纳的MIH诊断、定义的标准，这就给临床的诊断、治疗或试验带来了不确定性和难以作适当的解释。

　　药物成瘾性定义为不管身体、精神、社会危害连续使用精神活性物质。药物依赖性定义为生理上适应于某一物质，停药后会出现戒断症状，重新给药后戒断症状会部分缓解。

　　在涉及MIH这一领域内，较多使用“药物过量使用”和“药物依赖性”的术语，较少使用“药物滥用”和“药物成瘾”等的术语。

　　关于MIH流行病学情况知之甚少，欧洲头痛中心估计患有慢性每天头痛人（CDH）中约510%有MIH，而美国CDH患者每日用止痛剂人中约80%有特异头痛。Diener等调了2600多患MIH病人中65%是原发的变异性头痛，27%为张力性头痛，而且妇女患MIH是男性的3.5倍。Rapoport等报道MIH的发生率在20%以上，妇女药物过量使用达73%，以3040年龄段为主。药物诱发的头痛（MIH）其类型、严重性、部位会改变，可伴有虚弱、恶心及其它胃肠道症状、不安、焦虑、激动、抑制、记忆减退、思想不集中等。使用过量麦角胺的人可出现四肢发冷、心动过速、感觉异常、脉搏减弱、高血压、头昏眼花、肌痛、腿部虚弱等。

　　有一种药物依赖周期性头痛，为可预测的频繁发生的清晨（2 5点）头痛。

　　至今还未建立产生MIH所需用药的剂量和时间，止痛剂半衰期与头痛间关系也不了解。对症处理确可减轻头痛，但长期如此为了缓解头痛会使用药量逐渐增加，即对药物产生耐受性，停药时会出现撤退症状包括头痛加剧，预防用药防MIH并无效果，但会随时间自然缓解。

　　目前产生MIH的作用机制仍不明了，有些推测认为止痛剂血液浓度的波动通过多途径对敏感病人重新调定内源性痛疼控制机制，如兴奋性氨基酸通途的调节等。

　　Graff-Radfofd等治疗MIH时尽可能早停用诱发药物，给于甲麦角新碱。2mg，3次/日，如果一周未改善则剂量加倍，最长六个月，期间也允许病人口服赛庚啶、羟嗪或肌注双氢麦角胺（DHE）等，经六个月的随访，73%MIH患者诉甲麦角新碱明显有效，20%头痛无变化，6%感到头痛反而加剧，最常见的副作用是腹部不适，约占40%.甲麦角新碱停药后，大部分病人头痛复发，约每周发一次，因而多数病人需用药预防之。此试验在解释结果时可能与DHE、赛庚啶、羟嗪等混淆。

　　验为非盲、非对照设计，尽管近期效果较好，DHE在48小时可使89%病人头痛缓解，而安定在3~6天内使13%人缓解，住院天数DHE组3.8天，安定组8.4天，但长期随访两药难以区别，其他类似试验获得同样结果。

　　Bonuccelli等研究了20例药物诱发的头痛患者，突然停用止痛剂后给于地塞米松4mg/d肌注2周，继之睡时口服阿米替林50mg/d六个月，详细记录头痛发作频率、持续时间、强度等，六个月后有75%患者药物诱发的头痛明显减轻。

　　其他治疗包括中止诱发头痛的药物换用其他止痛剂，NSAIDs类药，抗偏头痛药舒马曲坦，抗组胺药丙硫喷地和中枢兴奋药吡拉西坦，选择性5-羟色胺再摄入抑制剂（SS-RLs）如氟西汀、帕罗西汀、丙戊酸等。据报道这类药物对MIH的疗效一般在5080%之间。

　　上述治疗的长期预后即临床头痛控制情况，从复习的情况来看多数不足12个月，仅4项观察超过1个月。如丨￡等随访54例患者其中39例达5年，有47.4%头痛缓解或仅轻度头痛，其余的52.6%仍有中度至重度的头痛，60.5%患者5年后不再有过量使用药物情况。

　　目前治疗MIH的临床研究资料较少，质量也差，缺乏随机双盲比较，即使报道的结果差异也较大。尽管如此，对Mm治疗的原则为：①中止MIH患者头痛症状的药物治疗，但对巴比妥类、鸦片类、苯二氮草类等须逐步减量停药，-这对长期预后有利；②停药时出现的头痛加剧一般持续2~ 4周，须适当处理，DHE和NSAIDs可能有效，NSAIDs类药中使用较多的是萘普生、托分那酸，如果NSAIDs类药也过量则可换DHE；③如果偏头痛是头痛的基础病因，则可试用舒马曲坦作为停药后头痛加剧的缓解药，舒马曲坦对病因是原发性头痛无效，如果是舒马曲坦引起的CDH，则需立即停用舒马曲坦；④停药时的头痛加剧可适当使用止吐剂、抗焦虑药、安定药；⑤MIH是偏头痛患者为控制频繁发作而过量用药的棘手问题，为了控制偏头痛的发作可预防使用阿米替林类药；⑥长期疗效和预后可能取决于随访频度、药理学、生活上的咨询及支持治疗。

　　MIH是一个有待于进一步认识的症候群，至今还无有效的治疗方法，仅有一些可供的原则，但停止因过量使用而引起头痛的药物是一根本性措施。