推行农村大病风险合作医疗的探讨夏振华近年来，建湖县在深化农村卫生改革中，注意把建立农村医疗保障制度作为一件大事来抓，着力推行农村大病风险合作医疗。实践证明，这是一项符合农村卫生工作实际，有利于加快新形势下农村合作医疗发展的有效举措。

　　1推行农村大病风险合作医疗，是新时期保护和促进农村居民健康的现实选择我县推行农村大病风险合作医疗时间不长，但已显示了诸多的优越性。

　　l.i有利于减轻农民负担，缓解因病致贫、因病反贫现象由于我县农村经济比较薄弱，农民群众生病后，多采取“小病抗、大病拖”的办法，常常是小病拖成大病，加大了医药费用支出，这对完全靠自费医疗的农民来说，可谓负担沉重。目前，我县大多数农民家庭尚不能抵御重大疾病的风险，即便是经济基础相对较好的乡镇，农民因病致贫、因病返贫的现象也时有发生。据1999年对6个乡镇160多个贫困户的调分析，因病致贫、返贫的贫困户占调总数的68.其中沿河乡日新村村民王志发1998年纯收人4520元，当年因患流行性出血热住院一月余，共花去住院医疗费用4955元，这就意味着该村民患一次大病即要花费其一年多的收人。但由于其参加了大病风险合作医疗，合管办一次就为之报支1409元，有效减轻了经济压力。随着卫生事业的发展，一些大病和重病在本县已能得到有效治疗，有此为基础，加上大病风险合作医疗制度的建立，远途外出诊治的盲从行为就能大大减少，他们既能得到有效诊治，医疗负担也得到减轻。可见，实施农村大病风险合作医疗，是缓解农民因病致贫、因病返贫的有效途径。

　　1.2有利于促进农村卫生事业的全面发展农村三级医疗预防保健网、乡村医生队伍和农村合作医疗是农村卫生工作的三大支柱，三者之间是相辅相成的关系。实行大病风险合作医疗本身就要求加强对农村三级医疗预防保健网的管理。

　　1999年4月，全县在积极筹划推行农村大病风险合作医疗的同时，还着重抓了乡村卫生组织一体化管理的面上推广工作，进一步规范村级卫生机构的服务行为，增强卫生服务的综合能力；并建立了县、乡、村三级卫生机构逐级转诊制度，使农村患者能够有序分流。这些举措的实施从根本上解决了“城市大医院吃不了，县乡医院吃不饱”的问题。乡村两级卫生机构通过为患者提供价廉、质优和高效的医卫服务，也逐步积累了较为厚实的事业发展资金，由此带来了全县农村卫生事业的蓬勃生机。建阳镇卫生院1999年门诊人次比1998年上升了36，住院人次上升了31.5，业务收入增加了102.8.沿河乡1996年实行大病风险合作医疗以来，乡镇卫生院和村卫生室的业务收人每年都以8左右的幅度同步增长，与此同时，该乡的预防保健工作也有了长足进步，1998年列全县末尾，1999年一跃站排头。可以说，通过推行农村大病风险合作医疗和乡村卫生组织一体化管理，进一步理顺了乡村医生的行政管理机制，促进了全县农村卫生事业的快速、健康发展。

　　1.3有利于密切党群和干群关系，维护社会稳定1999年，县委、县政府把推行农村大病风险合作医疗作为一项“民心工程”来抓，经过全县干群的共同努力，当年就见了成效，农村大病风险合作医疗的实施，既减轻了县乡（镇）两级的工作压力，融洽了党群、干群关系，又促进了社会的长治久安和经济建设的持续发展。

　　2推行农村大病风险合作医疗的现状透视我县农村合作医疗兴起于60年代初，发展于70年代中期。进人80年代后，随着农村家庭联产承包责任制的积极推行，农村合作医疗由于缺乏强有力的组织、监督管理和集体经济的支撑，出现了大面积滑坡。1996年初，我县顺应了改革需求，从关心和保护农民健康出发，把推行农村合作医疗制度摆上了十分突出的位置，于同年3月下发了《关于推进农村合作医疗保健制度的意见》和《建湖县农村合作医疗保健管理办法》，并在近湖、颜单、蒋营等7个乡镇率先展开。1997年7月，县政府又召开全县农村合作医疗专题会议，进行部署，但至当年底，全县农村合作医疗覆盖率仍然较低。1999年1月，县委、县政府责成县委农工部和县卫生局组织专题研讨小组，深人到蒋营、庆丰和冈西等5个乡镇进行深人调研，结果显示农隹脱贫后虽能承受小病诊治的医疗费用，却不具备消除大病和重病带来的医疗风险，故提出了“因地制宜、全面推行农村大病风险合作医疗”的设想，报县政府办公会议研究，同年3月2日县政府下发了《关于印发〈建湖县农村大病风险合作医疗实施办法（暂行）〉的通知》，文件对农村大病风险合作医疗的资金筹集、补偿办法和组织管理等方面都作了说明。为便于操作、使其更具规范性，县委农工部和县卫生局于1999年6月联合下发了《关于农村大病风险合作医疗资金筹集、管理的有关规定>，至此，全县农村大病风险合作医疗正式拉开帷幕。两个文件下发后，各乡镇迅速见诸行动，并力抓工作的到位。自1999年下半年起，全县17个乡镇中有13个乡镇推行了农村大病风险合作医疗，占76.各乡镇均按每人8 ~10元的标准筹集，其中乡镇集体1.5~2元，农村居民个人6 ~8元。全县农村应“参合*64.18万人，实际”参合*43万人，占67.共筹资509.8万元，占应筹资金的82.1.结报时间为每年的8月和12月份，以一次性住院费用500元为起报点。1999年，获兑金额在不足1000元的有5447人，1001~ 2000元的有1104人，2001~3000元的有68人，超过3000元的有12人，兑现总额为5M.1万元，6631人受益，占“参合”总人数的1.2.近一年的实践表明，我县农村大病风险合作医疗制度的积极推行促进了初级卫生保健工作的进一步深入，深受广大群众的欢迎。

　　存在问题与不足主要有三点：一是合医资金难筹集。近几年来，由于乡镇经管站向农民收取的款项较多，他们不愿为之代扣，只能靠村组干部和乡村医生逐户登门收取，难度较大。1999年有一个镇只筹了3个村710户村民的合作医疗资金，有3个乡镇分文未筹。二是思想认识有偏差。少数乡镇干部认为经济工作是硬任务，合作医疗是软指标，可抓可不抓；部分农民对潜在的健康风险缺乏足够认识，认为看病交钱，天经地义，对参加合作医疗兴趣不大。三是管理工作欠规范。财政包干后，不少乡镇实行综合财政，“合医”资金未能单列帐户，专储专用，经费被挪用的事时有发生。

　　3完善和加强农村大病风险合作医疗的几点构想3.1必须进一步强化政府行为推行农村大病风险合作医疗是一项社会系统工程，需要在政府的下，动员全社会各方面力量齐抓共管。为了把农村大病风险合作医疗这块蛋糕做好、做大，并能持之以恒地抓下去，笔者认为，必须通过政府立法，并列为各级政府和部门年度岗位目标责任制的一项重要内容，检考核。

　　3.2必须进一步疏通筹资渠道目前，我县农民缴纳的个人合医经费尚未能列入乡统筹、村提留，大部分乡镇都是在春耕和秋收时动员农经、卫生、基建等部门人员挨门逐户收缴，这样做既劳力费神，又容易延误资金筹措的佳时机。笔者认为，既然实施合作医疗是为民办的好事和实事，尽管缴纳合医资金以“自愿”为原则，但只要经过政府各部门集体会办，在签定合同的前提下，就应允许纳人乡镇经管站代收。

　　3.3必须进一步强化宣传引导农村实行“大包干”以来，在利益主体转换的过程中，农民新的集体观念尚未形成，而且，大病风险合作医疗受益面较低，不少农民存有“吃亏上当”的思想，部分农民则对合作医疗缺乏信任感，这一切都不利于具体工作的开展。为此，我们必须进一步加大宣传力度，开动一切宣传机器，利用一切可利用的宣传形式，广泛深人地宣传推行农村大病风险合作医疗的重要意义，向广大农民群众充分展示合作医疗的前景和蓝图，使之都能了解合作医疗，理解合作医疗，支持合作医疗。

　　3.4必须进一步强化监督管理一方面要加强对乡村医生的管理，促使他们在医疗活动中真正以病人为中心，努力提篼医疗质量和服务水平，全心全意地为人民群众的健康服务，让农民满意；另一方面，要加强合作医疗结兑工作的管理。要从讲政治的篼度对待结兑工作，切实用好农民的“保命钱”。为卓有成效地约束管理者的行为，各地应加大审计力度，进一步强化民主监督，确保经费使用的公开、公正和公平，从而更好地调动农民参加合作医疗的积极性，增强向心力，共同为农村大病风险合作医疗事业的巩固、稳定和发展而努力。