文/孟伟在医疗保险改革中的作用载体，城镇职工基本医疗保险制I一I度的建立和运行离不开社保机构的积极参与和具体操作。随着各地医疗保险改革方案的陆续出台和实施，社保机构的作用正变得日益具体而显著。

　　正确认识社保机构在医疗保险改革中的作用我国社会医疗保险管理体制的特点与社保机构的作用我国社会保障管理职能统一后，医疗保险管理体制发生了重要变化。主要表现在两个方面：一是医疗保险管理体制的统一和支付主体的准单一化，基本医疗保险由劳动保障部门所属的社保机构统一经办。这种管理体制的优势在于：其一，统一的机构执行的政策，既能体现公平，也能降低原来因机构重复设置而发生的管理成本。其二，经办机构与医药服务部门之间形成真正的制约关系，费用控制力度加大。而发挥这些优势的前提和基础是必须要有统一、高效的经办机构。

　　二是“五险合一”。“五险合一”式的统一征缴与管理能从制度上为基本医疗保险的筹集提供有力支持。医疗保险的特点决定了它不具有养老保险那样强的个人积累机制和缴费申报激励机制，因为养老保险个人帐户只能由一个人（参保人或继承者）享受，医疗却可能发生多人享受，而且医疗待遇支付标准相对缺乏统一的衡量尺度。可以说，医疗保险面临着更大的征缴困难。在实行保险费统一征收的前提下，由于各保险项目间能够实现信息资源共享，社保机构就比较容易准确掌握医疗保险的缴费工资基数，同时可以大大节省征集成本。

　　正是考虑到上述种种因素，国家才决定在本次政府机构改革中统一社会保障管理职能。社保机构的设置也应该与管理体制改革的总体出发点相一致，继续秉承管理体制改革的总体思路。基本医疗保险费的收与支不宜分设两个机构。“统帐结合”是基本医疗保险制度模式的重要特。征，而且制度所设计的待遇支付是与缴费情况相联系的多层级的阶梯式结构。个人帐户的存在与待遇结构的特点内在地决定了基本医疗保险费用征集和支付管理的一体化。从基本医疗保险业务管理的工作流程看，费用记录处理环节是连接费用征集与待遇支付的枢纽。统一的经办机构是基本医疗保险制度的必要的组织保证。

　　（二）国家关于基本医疗保险的法规和政策与社保机构的作用关于基本医疗保险的全国性法规目前主要有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险缺席的决定>和<城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法>、暂行办法》。〈决定》属国务院法规，后三个<办法》属部门规章，法律效力相对较低，文本内容比较宏观，主要是为改革提供一种原则思路和总体走向。

　　随后颁布的《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见>、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见>及《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见）都是政策性文件，制约力度也就相对更弱。

　　在这种情况下，加强业务管理、通过合同等形式强化经济手段的作用就显得尤其重要，而这方面的工作正是社保机构的职责和优势所在。

　　（三）医疗保险的特点与社保机构的作用医疗保险管理涉及面多、业务量大，具体工作繁琐而庞杂，天然地需要一个比较强大的业务执行机构。行政部门人员编制有限，与医疗保险管理的庞大业务量形成了强烈反差。而社保机构人员编制相对较多，具备必要而充分的实际操作能力和精力。

　　在医疗保险管理的层级上，从世界范围看，很多国家都采取了宏观政策与具体操作相制约的管理模式。回顾我国社会医疗保险管理历史，无论是公费医疗还是劳保医疗，无论是中央还是地方，也都采取行政与事业、政策制定与具体操作相对分开的管理模式，呈现典型的金字塔形结构。目前，我国正处于医疗保险管理体制的转换时期，在当前的医疗保险改革中，行政部门在推进改革中发挥着巨大作用。但在转折完成之后，社会更需要的将是制度和规章的日益完备和制度化的细腻运作，而这都是社保机构的优长所在。

　　充分发挥社保机构在建立基本医疗保险制度中的作用一是政事分开。按照国务院机构改革关于政事分开的要求，社保机构承担着社会保险的全部基础性、事务性工作。具体到医疗保险管理方面，社保机构“负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。”为确保这一职责的顺利履行，必须在社保机构建立起制度性保证。

　　行政管理部门应致力于政策制定、宏观管理与监督，社保机构则根据这些政策拟定医疗保险管理工作中的技术性规范与标准，并具体经办基本医疗保险业务。

　　二是正确界定各级社保机构的工作重点。统筹地区社保机构具体经办当地的医疗保险业务；省级社保机构负责指导各统筹地区社保机构的工作；社保机构则应全面组织实施全国医疗保险管理方面的基础性、事务性、技术性和服务性工作。

　　在现行管理体制下，社保机构在医疗保险业务管理方面的主要工作应包括如下内容：制定社保机构医疗保险管理规程相关工作主要是指导各地社保机构开展基本医疗保险业务管理工作，拟定医疗保险业务管理规定并组织实施等。

　　参与医疗保险政策、法规的制定工作通过汇总、分析各地各级社保机构报送的基本医疗保险统计报表，为国家基本医疗保险政策的调整提供直接依据；根据对各项保险的全面了解，向有关部门和提供各项目的经办情况，并参与有关法规、政策的制定工作。

　　为各级社保机构的医疗保险管理工作提供支持与服务在基本医疗保险管理方面，可以通过对药品、医疗器材及医疗服务的价格水平进行监控，对全国性的转诊转院进行规范，与有关部门协定基本医疗保险服务项目的支付价格、费用总额及分配方式等，为各地社保机构的基本医疗保险业务管理提供有力支持。

　　在特殊人群的管理方面，可以通过对各级社保机构工作的指导，切实做到对特殊人群既体现照顾，又控制浪费。随着基本医疗保险改革的不断深人，昂贵的诊治手段很可能向费用约束较弱的人群转移。

　　因此，应考虑对特殊人群尤其是原医疗照顾对象的医疗保险管理办法进行规范与改革。

　　制定科学合理、简便易行的医疗保险费用结算办法，尤其是选择恰当的支付方式，是社保机构控制医疗费用不合理支出、保证基本医疗保险统筹基金收支平衡的必要手段。支付方式的选择必须与管理体制相适应。

　　首先，必须充分考虑到管理体制的基础性变化。一些曾经是行之有效的具体管理办法，比如公费医疗管理部门与医院共管公费医疗经费的做法，由于行业内部管理的链条已被打断，而不可能继续存在，因而社保机构要对按项目付费制及其实现方式予以充分重视。否则，社保机构难以获得医疗服务的有关信息，并使其他支付方式失去基础和依据。

　　其次，支付方式的选择无疑还会受到既定政策空间的规定与限制。国家已经出台的几个配套文件对药品品种、诊疗项目等进行了比较严格的限制，并且规定参保人员可以选择3-5家定点医疗机构就医。

　　这些规定在某种程度上内在地否定了采取按人头付费方式的可能性。

　　各地社保机构应该努力建立健全新体制所依赖的管理基础。在费用结算方面，要以按服务项目付费为依托，注重积累基础资料，逐步向更为先进的结算方式迈进。在基本医疗保险制度刚刚起步的情况下，各地普遍缺乏基础数据，尤其先行试点的地区，还存在着以一例住院费用作为平均费确定病种定额标准的现象，对此必须引起高度重视。

　　为指导各级社保机构的相关工作，目前有关方面正在对基本医疗保险支付方式进行系统研究。力争通过对医疗服务资源消耗定额标准进行研究，为各地确定和调整费用结算办法提供基础数据；通过对有关指标进行标定，形成费用结算办法基础数据库，进而制定全国性的费用结算指导标准。

　　杜保机构这一系列扎实有效的工作，将为基本医疗保险制度的建立和完善奠定坚实基础。

　　中国社会保障/2000