深圳医疗保险管理工作探索欧水生（深圳市社会保险管理局，广东深圳518026）具体运作及管理方法作了详细的介绍，并提出了近期的工作重点。
*：2000―医疗保险。
684：深圳市从1996年7月起实施社会统筹和个人帐户相结合的职工基本医疗保险制度，经过4年多的运作，逐步走上正轨，取得了初步成效。主要表现：一是医疗保险覆盖面迅速扩大。参保人数从初期的13. 8万人增至69.32万人（至2000年6月底）平均每年递增32 3；二是参保职工的基本医疗需求得到切实保障；三是医疗费用过快增长的势头受到遏制；四是医疗保险共济基金和个人帐户连年实现双节余。中央同志和国家劳动社会保障部同志对我市医疗保险制度改革工作给予了充分肯定，我们的具体运作方式是：1建立医疗保险社会化服务网络，方便参保职工就医和记帐搞好医保管理，必须先建立起医疗保险社会化服务网络。这个网络由两部分组成：一是提供医疗服务的载体（定点医疗机构）二是电脑化管理的技术保证。目前，我市医疗保险定点医疗机构共有214家，其中定点医院71家、定点卫生所（室）和门诊部134家，社区健康服务中心9家。我局电脑中心采用实时联网方式，现在已有DDN远程通讯网点32个（主要是市、区骨干医院）电话拨号远程网点92个，已连接电脑终端450台、打印机220台。社会化服务体系的建立与不断完善，大大方便了参保职工就诊、记帐。参保职工持本人医疗保险卡，可以在市内任何一家定点医疗机构就诊，既方便了参保职工，又有利于促进定点医疗机构开展竞争。
2不断探索和改进医疗费用结算办法费用结算问题既是医保管理的难点又是关键。
我市采取因地制宜，从易到难，逐步改进的办法。
21门诊费用主要有两种结算办法：一是参保职工持证可到市内有电脑联网的定点医疗机构就诊，个人帐户余额通过电脑划帐扣减，定点医院每月按电脑记录报帐，社保机构核对电脑记录数额偿付；二是在门诊有10项特殊检查治疗项目的费用由定点医院记帐80，从共济基金支付，个人现金自付20 22住院费用结算方式，4年多来经过3次调整和改进：次是现行医改方案实施前的1996年5 ~6月。当时确定住院费用结算办法有以下4种：一是对普通病种采取按平均住院天数和平均住院床日费用的结算办法。费用在“标准”以内的，按实际发生数偿付，节约部分奖励50；超过“标准”
的，除按“标准”偿付外，超过部分还偿付20；二是特殊病种（急诊抢救、ICU、CCU、重度和特重度烧伤、恶性肿瘤、组织与器官移植、人工器官置换、血透等）按病情发生的合理费用单独偿付。
经过试行一段发现这个办法存在漏洞，费用难以控制，从1998年4月份起予以取消；三是专科病种，如肺结核（初治与复治）、心血管外科几个病种，实行按病种偿付；四是精神病人长期住院，实行定额费用包干。第二次是1997年7月~1998年4月。主要内容是深入开展调研，研究采取新的改进措施。大家认为前段实行的结算办法多数值得肯定，但存在一些问题：一是定点医院想办法把普通病人的住院费用控制在“标准”以内，争取得到全额偿付和节约部分奖励50导致病人的利益受到损害；二是特殊病种住院费用单独偿付的办法，曾一度导致费用迅速膨胀。据1996年7月~1997年12月的调查统计，特殊病种住院人次仅占住院总量的15.7但特殊病种住院费用却占住院总费用的45；三是将不符合住院条件的病人收治入院。以上情况表明，探索一个比较合理、科学的医疗费用结算办法，是医保管理工作的难中之难。为此，我们在总结经验教训的基础上，进行了反复测算决定采取三项改进措施：①取消原来按6个特殊病种发生的医疗费用单独偿付的办法，改为把普通病种与特殊病种合并，根据各定点医院的等级、医疗设备、技术力量、医疗水平、服务质量、物价指数变动等因素，确定平均住院费用偿付标准；②适度提高平均住院人次费用偿付标准；③修订与定点医院签订的协议，把医改政策和配套管理办法加以细化，在协议中明确双方的责、权、利和违约处理办法。在双方协商一致的基础上，重新签订协议，从1998年4月1日起执行。从两年来执行的情况来看，定点医院对新的偿付办法和标准普遍反映良好，医、患、保三方面关系得到改善。
第三次是2000年4~5月。主要是进一步采取新的改进措施。包括调整费用结算标准，修订协议书和配套管理办法，推行医疗收费清单制，在新的一轮签约中贯彻优胜劣汰原则，取消“一约定终身”的办法等。目标是向规范化管理方面再推进一步。
3加强对医患双方的制约机制，确保统筹基金平衡加强医患双方的制约机制，是医保管理工作的重要环节。医改政策对患者的制约措施较易凑效，但对定点医院（供方）的制约难度较大。为此，根据我市医改方案的精神，我局与市卫生局于1996年上半年共同制定和印发了9个配套管理办法；1998年初两局第2次修订为7个配套管理办法；国务院医改决定和部里医改配套文件颁布后，2000年初又进行第3次补充和修订。在这些工作过程中，我们把国家和本市的医改政策、原则变为操作性较强的具体实施办法。同时还以市社保局和定点医院双方法人代表签订书面协议的形式确定下来，作为违规处理的依据。近年来对供方采取的制约措施，归纳起来有以下8点：31明确界定平均住院费用偿付标准所包括的范围及具体条件。定点医院如出现分解住院、搞二次入院或挂名住院等，每查实一例就按一个平均住院人次费用扣除，情节严重者加倍扣除。
32改进市内外转诊制度。把市外转诊的审批权下放给三级医院和市级专科医院，采取费用分担的办法加以控制。即：市外转诊医疗费用如超出该院一个平均住院人次费用标准，先按一个平均人次费用标准偿付；在此基础上，超出部分由定点医院和市社保局按5：5或4：6的比例分担，促使定点医院自觉把好转诊关。对三级医院和市级专科医院目前确实暂无设备、无技术诊治的少数病种，则另订补充协议，由医院出具诊断证明，经市社保局审核同意转往市外诊治并审核报销基本医疗费用。实行这些措施后，1998年市外转诊只有357人次，费用为300多万元；比1997年减少4000多人次，费用减少700多万元。在控制市外转诊的同时，对市内一、二级医院向三级医院的转诊也采取具体措施加强管理。
3.3按门、急诊人次的一定比例核定住院人次，防止滥收轻病人入院。我们在调研中发现，各定点医院历年来社会人群的住院人次与门、急诊人次均有一定的比例关系。据此，我们从1998年4月起试行按各定点医院历年来每100个急、门诊人次的一定比例核定住院人次。在核定比例之内的住院人次，按平均住院费用标准偿付；超出核定比例之外的住院人次，不予偿付。
34我市1997年修订的“审批用药目录”中的贵重药品，由定点医院记帐50，列入市社保局下达给定点医院平均住院费用标准之内，患者自付50防止滥用贵重药品。
35限制定点医院乱收费或变相增加参保职工负担。1998年4月和2000年4月，两次签订的新协议均严格限定：定点医院只能向住院的参保职工收取4项费用（即超标准床位费、特殊检查治疗项目费用的20、自费药品费，以及不属于基本医疗保险偿付范围的其他费用）除了这4项费用之外，参保人住院的基本医疗费用由定点医院记帐90（退休人员记帐95），个人自付现金10（退休人员自付5）定点医院如向参保人提供超出基本医疗保险范围的医疗服务项目或自费药品时，要事先向参保人或其家属说明，经同意签字后附在住院病历上备查。如参保人投诉定点医院超收或乱收费用，经社保机构查实后先给投诉人报销，然后从对该院当月偿付的费用中扣除。
3.6加强对定点医院监督、检查的力度。市社保局医疗保险处和各分局医疗保险科分别对市属和区属定点医院实行季度检查和经常性检查相结合的制度，要求定点医院建立每季度自查一次的制度，以便及时查处和纠正违规医疗行为；对于参保人的投诉，经查实确属院方违规或属院方责任的，分别按协议扣款和考核扣分；定点医院严重违反医疗保险政策规定，视其情节，分别给予通报批评、限期改正、暂停部分医保记帐业务，直至取消“定点医疗单位资格”。1997年至1999年市社保局每年分别通报批评2~3家定点医疗机构严重违反医保政策的具体情况，除了按协议扣款外，还作出了暂停医保记帐业务三个月或停止部分定点项目的处理。定点医院则把违规扣款分解到科室或个人负担，对规范医疗行为起了积极作用。
3.7建立和健全医疗服务质量考核办法。1997年以来，市社保局对定点医疗机构的基本医疗费用每月偿付95，其余5与执行医改政策和医疗服务质量挂钩。对5的挂钩费用，根据年度综合考核评分结果，分别决定如数偿付、部分偿付或不偿付。近年来每年都有几家定点医疗机构因执行医改政策和医疗服务质量较差，未能拿回5的挂钩费用。
3.8确定每月向定点医院支付费用的比例。定点医院每月次均住院费用达到该院平均人次偿付标准90以上的，按协议标准计算付费；达不到该院平均偿付标准90的，则按实际发生的次均费用付费。这样，可以防止定点医院单纯追求经济利益，减少医疗服务，以致损害参保人利益的行为。
除加强制约之外，还建立起定点医疗机构考核奖励办法。1997和1998年度，市社保局分别召开总结表彰大会，共表彰奖励31个定点医院先进单位和137名院及医务人员，并利用传媒宣传他们当中的好人好事。
4加强对特殊人群医疗费用的管理和审核报销把关工作特殊人群医疗费用管理至关重要。如果管理不好就会出现少数特殊人群花掉一大块医疗保险共济金的问题。为此，我局在1996年实施医改方案时就主动牵头，与市财政局、卫生局、保健办共同研究，多次协调，制定了《深圳市保健对象医疗保险费用管理办法》，提交市政府常务会议讨论通过，并以市政府文件印发，从1998年1月1日起执行。这个管理办法出台，明确了保健对象超出基本医疗保险范围的费用，分别从财政或用人单位的经费中解决。这样，不仅减少了基金的浪费，而且管理规范化，化解了不少矛盾。
对参保职工医疗保险费用审核报销把关工作，局里十分重视。医保处设立“医疗费用审核报销组”，现有4名医疗专业人员，各区分局医保科也承担一定额度的费用报销业务，并配备了专业人员。审核报销建立了初审、交叉审核和把关的严格制度，实行了岗位责任制，创造了“三优”文明窗口，既兑现了各项医改政策，又严格控制了共济基金的不合理开支。
5加强社保卫生等有关部门和定点医院的协调、配合搞好医保管理，需要争取卫生等有关部门和定点医疗机构的支持配合。为此，社保部门积极主动做好沟通、协调工作，先后建立健全了以下几项制度：5.1医改配套文件共同会签制度。
5.2重大事项的磋商制度。近年来医改出台的重大措施，市社保局事先向市卫生局通报情况，征求意见，共同商量。市卫生局召开医疗卫生体制改革小组等重要会议，也请市社保局分管参加。
5.3医疗保险专家咨询论证制度。市社保局聘请了由市卫生局的有代表性的30多位医疗专家，组成了“市医疗保险专家咨询委员会”。对医疗保险制度改革中碰到的难点、热点问题和医疗业务技术问题，有计划地邀请专家进行论证，力求科学决策、民主决策。
5.4与物价部门联合检查定点医院医疗收费情况，查纠乱收费、超标准收费等问题。
5.5医疗保险情况反馈制度。我局医疗保险处和各分局医保科坚持把每季度检查定点医院的具体情况，综合成书面材料分送市、区卫生局和有关处（科）、室进行沟通；对各定点医院执行医改政策和医疗服务质量等情况，则以口头或书面形式分头向院长或分管副院长反馈，并提出具体整改意见。
5.6医疗保险工作联席会议制度。由市社保、卫生局共同商定和主持召开，主要是通报全市一个时期以来医改工作的成绩、经验和存在问题，着重改进措施。1998年和1999年两局先后召开了全市医改工作联席会议，强调医疗卫生机构要把配合职工医疗保险制度改革作为首要任务来抓，对违规医疗行为一定要分解到科室、落实到个人，并与奖金分配、岗位责任制考核和评聘工作结合起来。市社保局把市卫生局的讲话印发给各定点医院组织学习、贯彻，有力地促进了医改工作的顺利开展。
6建立和健全医疗保险管理专业队伍搞好医保管理，必须以人为本，建立一支有行政管理经验与医疗专业人才相结合的管理队伍。我局医疗保险处现有医疗专业人员13人，5个区分局每个医保科有专业人员3―5人。他们大多数具有大学以上学历，有医学、药学，卫生经济和公共卫生管理专业的，部分具有职称和中级职称。这支队伍肩负着医改政策的调研、医改方案和配套办法的制定、修改、完善和具体落实，以及对定点医院进行监督检查、费用审核报销、受理政策咨询和投诉、保障参保人权益等任务，在医疗保险制度改革中发挥了重要的作用。
4年来，我们坚持采取以上各项管理措施，使医改方案得以平稳运作，基金实现良性循环，参保人对医疗保险的满意率逐年提高，社保部门与定点医院的关系不断改善。但是，由于医疗保险涉及到多方面利益关系的调整，部分定点医疗机构仍反复出现不合理检查、治疗、用药、收费，以及分解住院人次、重复住院等违规行为；医疗费用增长过快，参保人自付费用的负担过重。因而参保人如何真正享受到价格合理、质量优良的基本医疗服务，不仅涉及到定点医院，更为重要的是要看整个医药卫生体制改革推进的力度及其取得的成果。
7近期的工作重点由此可见，医疗保险制度改革任重道远，与之配套的医保管理工作面临不少热点、难点问题。我市医疗保险制度改革虽然起步较早并取得了初步成效，但是与建立完善的医疗保险管理服务体系的要求相比，还有不少差距。为此，我们必须以国务院医改决定为指针，在劳动和社会保障部的具体指导下，不断深化改革，不断完善、提高。近期要重点做好以下几项工作：7.1积极推进职工基本医疗保险立法工作；7.2深入贯彻国家《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》，以及《深圳市医疗卫生体制改革方案》，以此为契机，进一步加大职工医疗保险配套改革的力度；7.3建立“大病互助基金”解决超过封顶线以上的大额基本医疗费用；7.4把定点药店纳入医疗保险管理服务体系；7.5继续采取具体措施，进一步提高医疗保险管理水平；7.6进一步完善和开发医疗保险信息管理系统，提高管理效率和社会化服务质量。通过坚持不懈的努力，把我市医疗保险制度改革和管理工作推向新的台阶。
国家计委、卫生部、国家中医药管理局发出通知一在全国规范医疗服务价格通知要求，各地要由价格。卫生和中医药管理部门组成工作小组，具体负责本地区《规范》的贯彻和落实工作，同时，要做好对医务人员和价格管理人员的培训工作。各地区调整归并医疗服务价格项目后，要根据国家计委。卫生部《关于改革医疗服务价格管理的意见》确定的原则，对医疗服务项目价格进行合理调整。在改革过渡期间，医疗服务价格调整要继续坚持“总量控制。结构调整‘，注意体现医务人员技术劳务。各地区要加强对各级各类医疗机构价格行为的监督检查。对不严格执行《规范》，乱设项目乱收费，分解项目重复收费，以及不按规定执行明码标价，拒绝向患者提供医疗服务费用清单的，价格监督检查机构要依法进行查处。
〔摘自《中国中医药报》2000
