故而排钠保钾。单独应用时其利尿降压作用弱且起效较慢，长期应用可导致血钾增高，故非药物。临床上常与排钾利尿剂联用，既可以加强利尿降压作用，又可以减轻电解质紊乱。

　　常用制剂有：螺内酯（安体舒通），属醛固酮拮抗剂，常用量为2.5~50n*/d，尤其适用于继发性醛固酮增多性难治性心衰患者的顽固性水肿，用于治疗原发性醛固酮增多症时需较大剂量；氨苯蝶啶亦为常用的保钾利尿剂。

　　在降压治疗方面，以往不少大型降压药物临床试验表明利尿剂能够有效降低高血压引起的并发症和卒中、主动脉夹层、视网膜病等的发病率；但对冠心病、心肌梗死发病率、死亡率的改善不明显，除了可能因为对动脉粥祥硬化难以逆转外，也不能排除与应用利尿剂反而使各种心脑血管病危险因子，如血胆固醉、血糖、尿酸和胰岛素抵抗增高有关，因此在临床上利尿剂的应用便成为争议的焦点。但是当每日服小剂量氢噻嗪12.525mg时，降压有效，而上述不良反应却很少出现；即使某些钙拮抗剂和ACEI也有一定程度的利尿、排钠作用，但较弱，难以完全取代利尿剂的作用。在下列情况下仍宜应用：①强扩血管药产生代偿性潴钠的“假性耐药”时；②伴肾功能不全或高血压急症时用袢利尿剂；③小剂量利尿剂（噻嗪类只需6.25mg/d）与其他降压药制成复方制剂或联合应用，以增强降压疗效和降低单种药的不良反应；④在顽固性高血压病人识别是否存在容量过多；⑤伴发心力衰竭、骨质疏松的高血压病病人尤其适用。-在心力衰竭的治疗过程中，选用利尿剂应根据心衰的程度、缓急及原有心脏病的不同特点进行选用：轻度心衰病人应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效；中度心衰病人多需加用潴钾利尿剂；重度心衰或伴有肾功能不全者宜选用袢利尿剂间断治疗；急性心衰伴肺水肿时，呋喃苯胺酸静脉注射用药；顽固性水肿可联合用药，如噻嗪类及（或）髓袢利尿剂加潴钾利尿剂。近年来主张合用噻嗪类或髓袢利尿剂和ACEI，后者可减轻心脏前后负荷，改善心功能，且可通过抗醛固酮作用而间接利尿，并减少利尿剂引起的低血钾。

　　下列情况利尿剂应慎用或禁用：急性心肌梗死并发肺水肿而出现心原性休克，或伴有低血压者，不应给予快速强效利尿剂；急性右室心肌梗死尽管有右心衰竭表现，但不应使用利尿剂，相反应补充血容量；心包炎或心包缩窄，虽有右心衰样的表现，亦应慎重使用利尿剂；慢性肺心病合并心衰者，宜选用作用缓和的利尿剂，并注意小剂量，短疗程，间断用药。此外，还应注意以下一些事项：①掌握指征，避免滥用利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者。握好适应证，避免滥用利尿剂，尤其是快速强效利尿剂，以免发生严重的电解质紊乱、低血容量及休克等严重后果。②间断用药，提高疗效为使利尿剂更好地发挥作用，各种利尿剂必须间断使用，如服药3~4日，停药3~4日，使机体电解质有一段恢复平衡的时间，这是提高和维持疗效的合理用药方法。③严密观察，注意变化在应用利尿剂过程中，尤其是在应用快速利尿剂时，要严密观察临床症状、血压、液体出入量、体重、电解质及酸碱平衡、肾功能等变化，有条件者可行血流动力学监测，随时调节用药剂量。

　　④寻找并确定利尿剂失效的原因利尿剂失效多见于难治性心衰，常见原因有：休息不充分、未能间断用药、用药剂量不足、有严重电解质紊乱、摄入钠过多、重症患者肾血流量显著降低，其他尚有多脏器病变、低蛋白血症及体质衰弱等因素。

　　利尿剂相对副反应少、价格便宜，大型临床试验证明它能有效地降低心脑肾血管并发症的罹患率，可在基层人群高血压防治中作为单种或复合治疗成分之一。在过去的几年里，利尿剂这种广泛应用的抗高血压药物又成为人们关注的热点，特别是吲哒帕胺治疗篼血压，因其安全、有效、服用简便而倍受青睐。利尿剂在抗高血压和心力衰竭治疗中仍占有十分重要的地位。

　　抗菌药物用合理应用原则刘劲张为（中国医科大学临床学院感染科，沈阳110001）近年来，随着医学科技的发展，大量广谱抗生素已应用于临床，但临床上对抗生素不加控制地广泛使用，致使细菌获得耐药性增加和耐药性转移，导致对多种抗菌药物耐药的革兰性阴性杆菌、耐甲氧西林金葡萄球菌及耐万古霉素的类肠球菌等的不断出现，给临床治疗带来更大的困难。

　　针对目前国内抗生素使用情况，必须在基层临床医生中树立合理使用抗菌药物的观念，而如何才算合理应用抗生素呢1明确用药指征1.1病情严重，高度怀疑为细菌感染以外的发热原因不明的不宜用抗菌药物。这是因为发热原因不明的患者应用抗菌药物后，常使病原菌不易检出，临床症状变为不典型，贻误正确诊断及治疗。

　　1.2病毒性疾病或估计为病毒性疾病时不宜用抗菌药物。各种流行性感冒、上呼吸道感染等多数为病毒所引起，抗菌药物无效。不宜列为常规应用。

　　1.3皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物应尽量避免，因其可致过敏反应或细菌对药物产生耐药。

　　2预防性应用抗菌药物要严加限制临床中对防止风湿热复发、防止细菌性心内膜炎的发生、流行性脑脊髓膜炎的预防、气性坏疽的预防、结肠手术前的预防用药、烧伤患者败血症的预防及念珠菌感染的预防等考虑选用适当抗菌药物。而对昏迷、休克、心力衰竭、肾病综合征、外科手术后、无菌操作等、免疫抑制剂应用、免疫缺陷者及血液病等预防使用抗菌药物并无效果，长期应用易产生条件致病菌感染。

　　3治疗性应用抗菌药物3.1及早确定感染的病原诊断。首先应对高度怀疑感染患者在应用抗生素前留取血、尿及其他体液或分泌物做培养及药敏试验，之后医生必须根据当时临床情况而决定该感染可能的病原种类及抗菌药物应用是否有利于对该微生物感染的控制来选择抗菌药物。属于经验用药。

　　3.2在培养结果回报前，根据过去临床经验选择一种或联合应用几种对该病原微生物可能有效的药物，如：以横膈分，膈上从鼻咽部开始至肺，感染主要考虑革兰阳性菌，因此可青霉素或头孢菌素1~2代；膈下感染主要是考虑革兰阴性杆菌或厌氧菌感染，可广谱半合成青霉素或头孢3代。

　　了解细菌对抗生素存在的固有耐药性和获得耐药性的动向，根据培养及药物敏感试验结果，看是否需要调整抗生素。若遇到已应用药敏试验提示的抗生素，但实际未能达到抗菌药应有的抗菌效果时，应考虑是否存在下列情况：①药物、剂量和选择不当；②局部脓液未予引流或异物未取出；③药物扩散作用差，未能达到感染部位（中枢神经系统）或细胞内被吞噬的细菌；④长期应用大量抗生素发生二重感染；⑤有耐药菌株出现；⑥两种以上微生物的混合感染，仅检出1种；⑦药物热的出现。若存在上述情况应立即纠正。

　　充分了解并嗲握各类新、老抗生素作用特点及药代动力学特性和同类抗生素中不同品种之间的差别。如对产酶耐药的阴性杆菌，头孢3代治疗效果强于头孢1~2代；对耐药的金黄色葡萄球菌，头孢3代则不如头孢1~2代的治疗效果好。广谱半合成青霉素中，氨苄西林对绿脓杆菌无效，而羧噻吩青霉素则有效。

　　f：握感染疾病发生、发展规律，根据致病原、机体与抗生素三者相互关系制定合理的个体化治疗方案。

　　3.5.1病原微生物与抗菌药物的相互关系：首先对致病菌的固有耐药性及其获得耐药性的现状有一定认识，对药敏结果作出判断。

　　3.5.2病原微生物与机体相互关系：从感染部位、患者症状体征、实验室检查结果及患者一般状况、感染严重程度和机体免疫功能与抵御能力来判断。

　　3.5.3抗菌药物与机体相互关系：结合药物在体内吸收及分布情况、能否到达感染部位、感染组织能否达到有效浓度、机体对药物消除方式、在体内是否蓄积、药物在治疗剂量下对机体28实用乡村医生杂志有无毒性及反应严重程度如何等来判断。由于这些特点，不同药物进入体内发生的治疗效应就有很大区别。临床结合上述三者关系应进行具体分析，选出适合这一具体对象的安全有效的药物。

　　3.6剂量适当。对于多数感染，选择一种杀菌剂或抑菌剂常规剂量即可控制，而对有些感染（心内膜炎和脑膜炎）则须在感染部位达到杀菌浓度才能治愈。目前发现几乎所有的抗生素均具有抗生素后效应（多指细菌短暂接触抗生素，当药物消除以后细菌的生长仍受到持续抑制的现象），可结合临床实际情况（抗菌药物不同种类、后效应时间差异、药物毒副作用）给药。

　　3.7给药途径。按照抗生素临床药理特点和控制感染的实际需要来选择给药方法。P-内酰胺类抗生素为繁殖期杀菌药，属于时间依赖性抗菌药物，应间歇给药；而氨基糖甙类抗生素为剂量依赖性抗菌药物，可每日一次给药。

　　3.8注意综合治疗的重要性。在用抗菌药物治疗细菌感染过程中，必须注意用药患者的自身机体状态（特别是免疫机能状态）。过分依赖抗菌药物的功效而忽视机体内在因素的作用，也可导致抗菌药物治疗失败。因此在应用抗菌药物的同时必须采取各种综合性措施努力使机体的全身状况有所改善，如：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，补充血浆、白蛋白或氨基酸，处理原发基础疾病（糖尿病）等。

　　抗菌药物的预防性应用李丽云（中国医科大学临床学院感染科，沈阳110001）抗菌药物在预防性应用方面常偏于滥用，许多情况下用药指征不明确，如医务人员为求安全，常在昏迷、休克、心力衰竭、气管切开等患者中应用药物以预防肺部感染，其结果可能更易获得耐药菌的继发感染。

　　内科领域内抗菌药物的预防性应用适用于：①防止风湿热复发，可采用苄星青霉素或红毒素（青霉素过敏者）：②流行性脑脊髓膜炎流行期，重点机构（托儿所、学校、部队）、重点对象短期服用磺胺药；③风湿性心脏病、先天性心脏病患者进行口腔手术、拔牙、扁桃体摘除术等，可采用青霉素、氨苄西林或红霉素等防止发生感染性心内膜炎；④战伤、复合外伤应用青霉素预防气性坏疽；⑤进入疟疾疫区可采用乙胺嘧啶与磺胺多辛的复方片预防发生疟疾。其他如实验室意外感染布氏菌属、鼠疫杆菌时，可采用相应抗菌药物，如链霉素、四环素等防止感染发生；新生儿以红霉素、利福平等眼药水滴眼以防止新生儿眼