保守手术和药物治疗异位妊娠效果比较王比男李建军张艳青（湖南省长沙市妇幼保健院，410007）近年来，异位妊娠正以难以置信的速度增长，早期诊断的重要性越来越受到重视，但何种疗法既能减少异位妊娠的危险又能大程度的保留生育机能，是目前十分关注的问题。有关异位妊娠的诊断和治疗报告较多|1.本文通过1997年1月至1998年12月82例异位妊娠分别采取保守手术治疗和药物保守治疗临床分析，认为保守手术治疗优于药物治疗。

　　1对象与方法1对象与分组选择病例为1997年1月~ 1998年12月在我院妇科住院有生育要求的异位妊娠病人82例。基本条件：生命体征稳定，（2）输卵管尚未破裂，（3）B超下输卵管直径<35cm（4）有生育要求，（5）病人依从性好。B超下有原始胎心搏动病例列入A组，共42例，其中左侧20例中壶腹部11例，伞部4例，峡部，壶腹部与峡部交界处共5例；右侧的22例中壶腹部12例，伞部4例，峡部，壶腹部与峡部交界处共6例。其余40例列入B组，该组患者（3―HCG（人类绒毛膜促性腺激素3 m！u/ml|21，其中18例B超探及子宫直肠窝液暗区。两组年龄19~30岁，孕次0~6次，年龄孕次均无显著性差异（P> 12方法121治疗前查血、尿常规、肝、肾功能、血3―HCG和B超检查。

　　22A组手术方式有：行输卵管部分切除端端吻合8例；输卵管线形切开缝合术24例；孕囊压取10例。手术均在显微镜下进行|31，术后常规腹腔注入防粘连液及抗炎治疗。B组氨甲喋呤按50mg/m1剂量次臀部肌肉注射|4.肝、肾功能异常，活动的消化性溃疡，白细胞3X109g/LPLT<100X109g/L禁忌氨甲喋呤治疗151. 3治疗后第4天起每3天复查血3全消失。

　　13效果评定标准1近期治愈：①（3 *HCG1~2周恢复正常；②B超包块消失，直肠窝液暗区消失。

　　132远期疗效：术后或治疗转经后1~2个月行电视透视下双侧输卵管泛影葡胺造影通畅示成功。随诊6个月~2年半再次妊娠情况。随诊方法为：书信联系或电话联系。

　　1表1可见，A、B组治愈率、3院治疗天数（x士s）分别为9.20±277和1143±621天，差别亦有高度显著性。

　　表1异位妊娠疗效观察组别总例数治愈率（）输卵管通畅率（）f3-HCG转阴时间A组B组检验值p值2A组有1例峡部与壶腹部交界处妊娠术后转为持续性异位妊娠，行氨甲喋呤保守治疗痊愈。B组中有15例终为手术治愈。其中9例因3例包块增大而手术。

　　23月经恢复及受孕情况，A组在手术后30 ~88天，平均33天；组35~70天平均50天。药物治疗包块吸收在治疗后2 ~3个月，长达5个月。随诊6个月至2年半，A组42例病人治愈41例，排除失去联系的6例后35例随者中有生育指标又未避孕的共26例，其中22例宫内妊娠，4例未孕，无宫外孕B组40例病人治愈25例，随访23例，有生育指标又未避孕的共16例，其中8例宫内妊娠，6例未孕，2例宫外孕。

　　4氨甲喋呤治疗后6例曾引起白细胞下降，4例出现口腔溃疡，停药后均恢复。

　　3讨论1随着现代诊疗技术提高，异位妊娠的早期诊断和治疗曰趋完善，有关氨甲喋呤保守治疗成功报道很多|1.通过对82例异位妊娠分别采取保守性手术和药物保守治疗对比认为，氨甲喋呤（MIX）是一种抗代谢类药物，在细胞周期中抑制二氢叶酸还原酶干扰嘌呤核苷酸、氨基酸、丝氨酸及甲巯丁氨酸的合成，从而抑制DNA及细胞复制，有效抑制滋养液细胞的增长|6.氨甲喋呤的治疗成功率在711~942|1.但重复异位妊娠9|7，再次输卵管异位妊娠盆腔粘连情况较前严重，手术增加难度。化疗的优点是减少手术痛苦，但对保留生育机能，术后输卵管通畅率、术后宫内妊娠率较手术低。是否增加子代畸形率一直是有争议的问题|4.本资料亦显示：氨甲喋呤（MTX）治疗异位妊娠有一定的成功率但3―HCG值下降速度比保守性显微手术患者要慢得多，住院时间长得多，此外还有化疗药物的毒副作用。氨甲喋呤组中9例因3―HCG持续升高，输卵管妊15才表现下降良好。故卩一HCG动态监测是药物保守治疗必不可少监测指标之一，对有生育要求的患者应为保守性手术争得时间。

　　3.2Yao与Tulandi2在1997年通过综述得出结论，保守手术对那些血流动力学稳定并希望保留生育功能的患者来说仍是佳选择，卵管切开术后的生育能力等于或好于卵管切除术。Maymom等|1复习20年有关宫外孕治疗的后，于1995年指出输卵管保守手术与更彻底的输卵管切除术相比并不增加再次宫外孕的危险。现代盆腔手术，特别是显微镜下手术对输卵管损伤少，对未破裂的卵管妊娠应采取卵管切开术，保留受累输卵管，因而保留更好的生育机能。对于包块型异位妊娠而无出血者，我们认为包块在短时间内难以吸收并可能进一步与周围组织粘连导致输卵管周围组织炎，甚至累及对侧输卵管，成为再次异位妊娠的高危因素。异位妊娠保守手术可彻底清除病灶、血块、分离松解粘连，了解并矫治对侧输卵管病变术后宫内妊娠率达8461，是目前理想的治疗方案。但持续性宫外孕的预防必须引起重视，持续性宫外孕的发生有两种情况，1是只取出“下游”血块，而“上游”胎块未被完全破坏，另外在宫外孕早期，滋养叶细胞虽然已植入但尚未导致出血，并未在胎块与输卵管间形成分界层面，手术不易取尽，故术时孕卵着床面的清除必要时搔刮是关键。其次术后卩一HCG的动态监测是重要指标，若术后72小时（3―HCG下降小于20表明有持续性宫外孕存在，故卩一HCG动态监测必不可少。

　　对于生育年龄未生育的患者采用保守性手术治疗异位妊娠较药物保守治疗能提高输卵管通畅率，减少继发不孕的发生。对远期疗效宫内妊娠率有待进一步观察。