26祝承霞。新喹诺酮Levofloxacin的药理和临床评价。国外医药抗生素分册，1993，27陈宜鸿，刘屏，唐湘泉。左旋氧氟沙星的药代动力学特点及临床应用。中国医院药学杂志，1997烧伤患者感染菌及抗菌药物的应用卜一珊，徐彦贵，高仲阳（天津市中心医院，天津300192）烧伤患者是住院病人中易受各种病原体感染的人群。
感染的原因是烧伤后患者抵抗力降低，内环境不稳定。机体丧失了保护屏障，创面的坏死组织和渗液利于细菌繁殖。在创面修复期，水肿回吸收有利于细菌入血，且进展快。本文对烧伤患者感染菌及抗菌药物应用作一综述。
1烧伤患者细菌学分析1.1常见致病菌概述烧伤患者死亡者中约有75是由于感染，41的患者分离出细菌111.细菌种类及所占比例国内外报道有所差异。
1.1.1国外报道分离出G―杆菌的患者占37.5，而G+球菌感染比例逐渐上升。这可能是院内感染病原菌菌谱发展的结果。G+球菌占优势的另一原因与烧伤病人在烧伤重症监护病房（BICU）住院治疗有关。因为在隔离治疗的患者中，院内感染致病菌是菌替代G+菌的趋势121.过去烧伤感染的病原体通常是绿脓杆菌，但现在是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）31，感染率已从1993年的19.4增长到1994年的28.0，且在ICU病房中的发现率高。79.9MRSA感染是医源性的，揭示了在原有免疫损害基础上，延长住院时间，推迟外科治疗及抗生素的集中使用是MRSA感染的危险因素|4.临床上的常见菌还有凝固酶阴性葡萄球菌（21. 5）肠球菌（11.3）绿脓杆菌（10.9）及念珠菌（9.7）5.气单胞菌是一种不常见的致病菌，多由暴露不良造成，并且可类似于由常见致病菌造成的感染过程。
1.1.2国内报道国内学者研究的结果与上述结果有所不同。目前感染的致病菌中仍以绿脓杆菌为主，其次为表葡菌和金葡菌|8|.r杆菌为63.9，多于G+菌的40.5.r厂菌中绿脓杆菌占28.5，变形杆菌跃居第二位，占杆菌对环丙沙星的敏感性高，其中绿脓杆菌为90.8，沙雷氏菌为96，变形杆菌为92；氧哌嗪西林次之，对上述3种菌的敏感率分别为76.6、60.3和67.阿米卡星与氧哌嗪西林的情况基本相同，而多粘菌素B.庆大霉素则敏感性较低。此外，血浆蛋白水平降低，使药物与之结合减少。以上这些因素都对药物在体内的药物动力学及药效学产生影响。
有研究表明：烧伤患者对奈替米星的消除半衰期延长。
71/2卩为（3.0±1.）11，且波动大|14|，而正常人的71/2为2.5h|151.动物实验表明，烫伤对头孢哌酮药动学有显著影响。
主要是由于与蛋白结合减少，游离药物增多而导致的分布容积增加。此外头孢派酮的半衰期也发生改变，由烫伤前验表明，由于烧伤对药动学的改变，较重的烧伤患者及致病菌有耐药性者应用头孢哌酮时应考虑加大剂量|161.试验证实，健康家兔组阿米卡星动、静脉给药药动学参数无显著差异，但烫伤后Vc值明显增大。说明随着烫伤后药物在体内的分布速度加快，药物在动、静脉血中的药动学参数出现较大差异。这一现象除了与药物本身理化性质密切相关，也与烫伤导致体内药动学动态病理生理改变有关。
另一方面。烫伤后动、静脉中药物清除率均极显著增加，这与肾小球滤过率明显改变有关。烧伤早期患者出现低血容量，但48h后呈现高代谢状态。肾血流量增加，而阿米卡星主要经肾脏代谢，因此药物清除速度加快。由此可见，阿米卡星在监测血药浓度的情况下给药可能会取得更好疗效，亦更安全117. 3烧伤患者抗菌药物的合理应用3.1抗菌药物的选择由于感染是严重烧伤首位的致死原因，抗菌药物的作用显得极为重要。对于抢救条件较差的患者，感染是难以避免的，应早期给予青霉素。它主要针对环境中分布较广的链球菌，且对厌氧菌有无芽孢者都有效。对烧伤早期复苏不及时或不理想的，在回吸收阶段甚至早在休克期，就应采取强有力的广谱抗生素。临床上一旦明确感染或感染性并发症，则应根据微生物学诊断和抗生素敏感实验结果，有针对性地施以强有力的抗生素1131.联合应用抗生素以减少致病菌的选择性耐药是很有效的治疗方法。采用新生霉素或复方磺胺甲唑与利福平联用证明是减少MRSA对利福平耐药的有效方法。环丙沙星也可用于MRSA，但耐药菌出现迅速|181.国外进行皮肤移植时，多数医生使用青霉素与链霉素或其他氨其糖苷类药物合用的方法来预防皮肤移植过程中的感染，但效果不佳。CSinge找到了一种新的更有效的抗菌药物联合使用方案，即选用头孢他定（ceftazidime）原因是它有较广的抗菌谱，并且对耐氨基糖苷类的细菌也有效。但由于它对肠球菌无效，故采用头孢他定与氨苄西林，两性霉素B合用。方法是头孢他定500mg氨苄西林1g，两性霉素B80mg18例病人中，无菌者达88.2，取得了很好的效烧伤患者感染的致病菌是多样的，对不同抗菌药物的敏感性也不同。因此，患者感染部位的细菌培养及药敏实验对正确选择抗菌药物是十分必要的。
32抗菌药物的合理使用烧伤患者特殊的病理特点及药动学改变，为抗生素的使用增加了难度。郑企琨等|20根据药动学改变，试用奈替米星每日400mg，q（i结果12h内血药浓度远高于大部分敏感菌MIC，有长达12h的后效应，且随剂量的增加而延长，药物排泄也随之减慢。采用1天1次给予高量，未见明显耳。肾毒性和神经肌肉中毒症状i 211.在治疗严重烧伤时，抗生素时用时停，符合抗生素合理使用的基本原则|221.对半衰期长的抗生素，应强调延长给药间隔时间，如头孢曲松，以节省药物，减轻病人痛苦，减少不良反应的发生。总之，烧伤患者抗菌药物的应用应遵守用药原则，又应紧密结合临床实验。
