上述自愿参与并支付健康保险的有关情况以及加纳存在众多非正规行业部门工作者的事实，要求政府必须努力制定一个简明，大众承受得起的健康保险计划，它必须具有简便易行的投保程序，公开透明的保险金分配方案同时，必须大力宣传健康保险计划，这样才能增加参与人数内容bookmark1兰州医学院张兴亚兰州商学院李蔚泉许多中低收入国家公共医疗服务效率相对低下。
编译夏南审校转变公共部门的管中低收入国家签订医疗服务合同问题研究理思想，世界银行暗示：同私立部门签订具有竞争力的合同可能会提高医疗服务实施的效率。本文对印度、巴布亚新几内亚、南非、泰国、津巴布韦等国签订合同形式进行了实例研究，并对得出的证据加以了总劫内容以合同关系来进行卫生医疗的管理越来越广泛，其优点在富裕的工业化国家并没有受到限制购买者与供应者之间的区别、以及双方关系明晰的重要性都逐渐进入中、低收入国家的议程许多公共基金及医疗体系都根深蒂固地存在着效率低下和不公开的缺点，面对这种情况，许多国家的目光已经被另一种新型的公共管理构思所吸引，这种构思暗示着尽管在购买者与供应者之间存在着竞争，但这会赢得高效低收入国家一个可注意的特征就是有意识形态方面的改革参与，近几年来，一直反映着医疗体系现状作用的新观点，其重点是将竞争做为一种提高效率的手段，它强调私立卫生医疗提供者的重要作用，并鼓励他们扩大业务。1993年世界银行发展报告提供了一个普遍合理的、公立和私立部门相互作用的平衡性观点，但尽管如此，依然还存在着一些争论对于某些由公共部门提供的服务而言，供应系统效率低下，只有通过医疗卫生组织的彻底转变，如政府作用从供应医疗向购买医疗转变，刺激供应者之间竞争来克服这一弊病除了引导私立供应者之间竞争，还暗示着合同制关系需要得以发展，使得购买者同供应者之间联系起来然而所需合同的性质、其签属特点、包括要价方式等合同的履行，以及为使合同就位，政府所需的效能等问题一直被忽视而且对于服务供应而言，几乎所有有关合同设计及其含义等方面的证据都来自于发达国家显然，被引进的合同制关系将会在成功的基础上普及起来例如，它能决定是否会导致公立供应者提供低价的，与医疗卫生质量相近的供应本文以五国的合同安排实例研究中提取旨在研究现存合同制关系的本质及其优劣点，对于直接供应而言，同私立部门签订合同是否代表一种受欢迎的服务供给方式。通过对不同国家的结果进行对比，证明签订合同的步骤以及其内容都是至关重要的，它所产生的影响关系到签订合同是否是一种受人欢迎的方式研究方式研究是由公立和私立研究网络的部分成员来进行的，除了由于其目的在于决定国家的政策，以及通过分析得出结论，所以国家团体都是自我选出的，为研究而选择的合同同当地都是紧密相关的，所以，国家和服务的混合体非常多样化，包括：印度孟买几家医院限制饮食的合同。
院安全、清洁、救护事物等方面的合同。
在泰国曼谷医院医疗设备等主要项目的供应合同，例如CT扫描仪等南非几家乡村医院的合同。
津巴布韦某区医院向采矿公司提供医疗服务工作合同。
这些合同被分为两类：临床服务类和临床供应类利用通常的调查结构总结出合同设计特点、履行细节及其内容是能影响到合同结果的因素调查结构需要被加以评估。
合同的理论基础合同设计的主要特点合同履行的程序直接公立供给的费用及其质量同签订服务合同的费用、质量水平之间的比率劳工合同含义。通常环境、诸如私立部门的特点等，对合同程序的影响在列出结果之前，有三个限制条伟，被评估的合同关系在当地是全新的，或是受到了新的公立管理思想的影响，效率盈利是它被引入的主要动机第二，调查可利用资源是非常有限的，数据也非常少，所以，不是所有的研究框架的各个组成部分在所有的国家都能经得起检验。南非的研究是个例外第三，同非政府组织（NGOs）签订合同在此并不是出于对空间的考虑，即使是在较贫穷的国家，这可能代表着合同的方向问题结论非临床服务和临床服务之间的合同理论基础是不同的（表1）在前者的例子中，通常被给出的解释是低费用、便于管理，在劳动力的使用方面具有较强的稳定性（特别是在象孟买这样的地方，公共部门的劳动力是一个主要的问题）在临床服务的例子中，其主要原因是希望能在不提供服务的地区提供服务，或是提供一种新的服务，并将之同组织公共服务供应的困难结合起例如，在南非的例子中，同两家私立公司签订合同提供医院建筑及管理的资金，这也提供了一种方式，能够避免被迫使用当地政府面前的资金。在曼谷，同样的环境还鼓励着医疗设备主要项目的私人供应政府获取的步骤非常缓慢并且效率低下。第三个南非医院合同的出现是因为当地政府已建造了一家医院，但却未能向它授权表1合同的理论基础合同服务项目及国家谂市签订合同的原因承办孟买减轻管理负担；期待价格便宜；减少浪费及偷窃；意味着承办不会遭到市政罢工的影响安全，卫生漠尔兹比港不清楚卫生曼谷赢得较为便宜，质量较高的服务医疗设备泰国拥有先进的设备，避免在获得政府批准和基金时遇到困难；克服维修困难区级医院南非为了医院建设，利用私立医院；减轻管理负担；使新的区医院建筑开放区级医院津巴布韦地区缺乏政府设备，矿区医院可利用空闲效能合同设计的要点可能会影响到不同的派别及其行为，以及服务供应费用、质量之间冒险的分配要价方式及其价格转换规律有无质量指标时，特别服务说明合同持续时间对于贫穷的立约人行为的认可大量的特点可以代表（表2表3）―种趋势，即在非临床合同中确立付款的单位价格（诸如餐费），就象孟买和泰国的一些合同那样。在临床服务中，尽管建议价格是出价者的责任，但所付费用同每天每次检验等活动水平相联系这样可以保护立约人，使他们不会冒任何同活动水平相联系的风险，许多合同的共同点是对于服务性质及质量有一份小小的说明书，但缺乏对不执行合同的行为的处饮食服务孟买卫生康国服务细则特殊化的满意的伙食（a）没有保安被打扫的区域（b）被打扫区域付款方式及价格变化规律合同者每餐付款付特别租金（一家医院）；每餐预先付款，付租金（二家医院）；没有价格变化方面的条款一次总付没有价格变化方面的条款护理中每平方米大限率，没有价格变化方面的条款时间一年制裁罚金终止合同表3合同设计、临床服务特点医疗设备康国区级医院南非区级医院肆巴布韦服务细则医院新机械的供应，维修医院房产上，门诊和住院病人服务条款对政府负责的病人的治疗条款付款方式和价格转变规律名义上合同人每月付租金；每次检验，每个步骤通常的付租金，或确立为一段时间付钱，在较长期的合同中有价格变化条款门诊病人及入院病人每月付款，自愿低住宿水平的付款；（两家医院）随通货贬值率自动增涨按每个服务项目付款，价格变化通过谈判进行时间在独立前签定合5或3年（1家医院）同重新谈判，1994制裁维修失败的罚金不清楚履行合同的主要问题有关于竞争程度（即有步骤的竞争性、平均可接受的出价、合同易手的频率），以及同意监督合同是谁的责任等方面的问题尽管合同很少易手是值得注意的，但非临床服务合同（表4）一直具备着竞争力。在两个研究之中，价格固定在出价的基础之上，在孟买、曼谷、同英尔兹比港相比，出价者的数目相当低在英尔兹比港，许多企业家被低的起步费用提供给服务这种出价方式所吸引。管理责任的问题在巴布亚新几内亚（PNG）是一个特殊的问题PNG政府设计合同以及向合同授权的责任非常薄弱，医院水平也不曾在更新决定方面做过咨询相比较，临床服务合同（表5）很少具备竞争性，尽管南非和曼谷都在引进出价竞争因为人们相信，只有单独的财源才能使合同有利于立约人值得注意的是：内部出价提供受到鼓励的服务，这是没有研究实例的有关新的服务项目的合同也值得注意，例如打扫新的建筑物，在新扩建的医院提供伙食等。这样一来，裁减公立部门职员的问题才能避兔立约人执行合同受到监督，这一点通常被忽视，而且不完备合同在执行要求上不够详细，这就导致了执行的困难即使履行合同可能相当方便，如在孟买同样做不到。在一些实例中（例如PNG）监督的责任并没有加以明晰的分配特征饮食服务孟买卫生及安全/PNG卫生康国竞争或谈判出价者数目合同者变化管理责任竞争，在报纸上或医院做广告很少医院（尽管中央管理）竞争很少分解于政府各部门之中；DOH及机构来介入；监控责任不清楚竞争由于低价，几乎无关很少医院；在中央规则之内*DOH，卫生部表5合同履行临床服务特点医疗设备康国区级医院南非区级医院津巴布韦竞争或谈判一为竞争；教导医院初直接达成一致谈判方面直接安排竞争更新出价者数目一个竞争条款一个更新两位合同者变化没有迄今没有由于不能达成一致，合同近终止管理责任中央化（除非是省MOH非正式地；教导医院省，非正式地；N/A没有提供只要可能，从政府的角度看，比起直接的医疗供应，研究检验的证据在于签订合同是否代表着一种更好的形式这些来自曼谷和孟买的证据建议：合同人能够在较低的费用下进行相应的非临床服务（表6），即使这些优点必须在紧紧依赖于合同设计的实践之中方可实现例如：在孟买提供服务签订了合同开销明显地低于直接医疗供给，然而医疗质量明显也较低，因为低开销不可能提供相应的饮食开销上的不同之处非常大，故而对鉴定合同者而言，如果服务比直接医疗供给更便宜，那么就要提高支付来获取高质量的饮食，然而，PNG研究包括签订合同是一个高额广告程序，会产生令人不满的结果，这一点是针对没有经验的合同人或是低资者，以及合同程序的低下管理而言的。
在临床病例（表7）中，曼谷提供了合同例证，在合同中，金融利益的平衡性明显使医院受益，反之亦然。合同价格是重要的决定性因素由于较好的保养，耗时较少，履行合同服务的质量也就越妊在南非，合同医院的费用较低于公立部门，质量指标数也略有不同，然而，合同的价格及提供服务的合同人的花费存在着根本的不同，签订合同部门的花费要高于直接医疗供给者的花费换句话说，合同的受益者及超级效果的受益者是签订合同的人而不是政府。
在这些合同产生即刻效果之后，许多其它因素也应当被考虑例如，在PNG研究时期，政府预算常被削减，在这种情况之下，合同人要保护服务，使其免遭削减，而且还要限制医院按比例重新分配资金的可变度。在津巴布韦的例子中，合同将省预算的比率同一个或许仅为少数人口的医院可用资金联系起表6评估结果非临床服务标准伙食服务孟买安全，卫生/PNG卫生泰国合同人花费合同人花费低低没有研究公立部门合同签订合同比直接没有数据；医院管理签订合同或许花费同直接供应供应较便宜者确信他们能提供较为便宜之比技术质量质量较低物有所值的服务低管理者更满意管理观点签订合同的优势抱怨合同质量于合同者质量优势表7评估结果临床服务标准医疗设备康国区级医院南非区级医院肆巴布韦合同人花费ESWL*，在教导医院从合同中得到的收入大大超出于合同人的花费通常合同人花费低没有研究公立部门合多样化形式：一些合同签合同与直接供应每个住院病人；政府同花费同直可能比直接供应便宜之间没有什么不同费用高于合同者价接供应花费（如ECG），另一些格；每个门诊病人；之比则较贵政府费用低于合同者价格技术质量合同者设备得到较好维修，更加多产在某些领域，合同者质量较高（如洁净）在其他领域则较低没有进行总结管理观点优势几乎没有对合同予以注意几乎没有注意条件影响合同的成功许多国家或许严肃的认为临床或非临床服务是一种提高公共基金运行效率的途径，研究为了得到简明的总结，为在此环境之下开始的思考提供了基础私立医院提供服务的效能，在此情况之下得以考虑；设计履行合同或少数合同的政府效能，公立部门提供服务的特点及其扩展易于改变；还有海外社会、经济、政治环境等领域私立部门的发展程度或多或少影响了签约的可行性，也或多或少地会增加效能，这一点得到了自我证实。在许多非临床服务的例子之中，效能仿佛存在于较大的城市。私立医院的提供者，特别是在较贫穷的国家里，需求量不足，特别是在医疗病例中，需要更加复杂的管理技巧。由于供应者较少，故而竞争也就越少，依赖于几家或仅仅依赖于一家的危险性也就越大然而，供应是影响到合同可行性的因素首先，政府经营要显示出其能提供一个具有吸引力的市场政府被认为是一个不可信赖的付款人，对于提供满意服务的合同人而言，合同有效资金不充分；以及在私立部门中保留扩张的有利机会；例如，在曼谷，私立部门蓬勃发展，许多公司对政府经营不感兴趣在南非，私立部门正在向能支付起服务而又期待新机遇的人群市场的限制发起冲击。
第二，私立部门相对优势的关键在于它对于支付低费及获得高产具有兼容能力。私立部门正在面对一个密集的劳动力市场，就象在曼谷，削减公立部门的花费似乎较为简单。
在国家研究中，许多签订合同的问题在于合同程序运行方式上有自己的来源。几乎没有证据表明，官方了解决定签订合同所需支付的开销，对于合同服务的细则及所采用的方式动机的本质也未予以注意在南非，私立公司被要求自己改革合同条款对于合同设计及监督合同履行等责任并不明晰。在一些例证中，合同步骤的公开执行是人们所关注的问题这些问题提出了一个反论：人们希望签订合同是防止政府提供服务效率失败的一种出路，然而，签订合同需要强大的政府职能，通常很薄弱的相关系统（途径、管理信息收集、存贷或解释）及或许不存在或短缺的技术经济解释、法律技术预测技术及私立提供者的操作行业）南非的研究表明同复杂的私立部门签订合同具有危险性在私立部门，政府并不是复杂的购买者。像在泰国、印度和南非，不同国家表现出一些重要的不同之处在这些国家，政府的基层框架非常合理，改善合同只需要特殊的技巧和知识，像在PNG这样的国家，存在着更基本的效能问题公立服务的一个重要的部分，就是公立供应的稳定性和无效丨性然而，公立供应所需较小的效能比起私立制度来还存在着一定的差距而且既有的公立供应及合同的签订有着自己的问题，相比改善公立部门供应所付出的努力，建立合同制度会获得更大的回手报这样一来，相比在服务供应中签订合同的决定作用，一些国家必须检测公立服务的效能及经验。这些经验通过改变熟练程度、改变公立医院政策，以及改变阻碍有效经营和资金可变用途的方式取得了进步。签订合同具吸引力的地方可能在于公立部门的整体水平高于私立部门，还在于服务条款使得使用可变劳动越发困难，还在于改变整体水平和就业条件在政治上也是难以实施的。
社会、经济及政治环境履行合同的广义内容既易于操作又有些阻碍，特别是功能法律系统、银行系统、及抵制腐败和赞助程序等环境领域中。在薄弱的地方，合同就更难介入了，并且，签订付款或许会被拖延，政府也许对合同不负责任，面对这些较大的风险，合同签订者需要较高的价格做为对风险的补偿很明显，鼓励签订合同的政策对于私立部门而言还需仔细考虑当地环境可能会指出尝试引入或扩展合同协定及加强公立供应之间的平衡性而且，行动的过程也不会排除去提高政府系统及技术的要求对于合同的用途，早期讨论看来都是非常清晰的，象富裕国家的大城市，在这些私立部门的基层组织可以得以存在，签订非临床合同比起签订临床合同相对麻烦较少，所以在此赢得经验是主要的在私立医院的效能受到约束的时候，解决问题的出路就是将私立参与简单化，比方说，向成功的出价者出租医疗设备，这种可能会被接受固有的科技和管理是在向医院供应发起挑战，初期的医疗服务对外科合同而言可能代表一种更适合的起点，尽管在此领域几乎毫无经验。后合同是否能提供有效的增值，特别是内部出价市场的检验方式，这一点是否可行或是值得，需要进一步的考虑
