鲍含城，韩向午主编。职业与心血管病（第1版）。北京：中国医药康福信主编。现代医学概论（第1版）。兰州：甘肃文化出版社。1996：66-76.（收稿：1999-11-08）（本文编辑：方弘）存在的问题及法律制度改革探讨陈学铭陈训敬中国图书资料分类号R19医疗事故涉及到对公民生命健康权的侵害，对于医患双方都是一个十分敏感的问题，并愈来愈为社会所关注。作为一种社会现象，由于各种原因医疗事故尚不能避免，医疗纠纷更是司空见惯。为此，对于医疗纠纷和事故的积极预防和依法处理不管理学院（陈训敬）仅是一个回避不了的现实问题，也是直接关系到医患双方合法权益的保护，关系到社会安定和医疗卫生事业健康发展的问题。
为此，医政和医院管理者应关注和认真思考这一问题。
下面，笔者就当前涉及医疗事故处理存在的问题及法律制度改革谈谈个人看法。
1概述1.1医疗纠纷与医疗故、医疗差错医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其原因或处理在认识上发生分歧，须经行政或司法部门进行调解或裁决才能解决的医患纠纷。医疗纠纷并不等于医疗故或差错，真正的医疗故或差错只占争议中的极少数。医疗故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。
医疗故又分为医疗责任事故和医疗技术事故两种。医疗责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故；技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故。
医疗责任故的社会危害性要比医疗技术事故大。医疗差错是指医务人员在诊疗护理工作中，虽有诊疗护理错误，但未造成病员死亡、残废、功能障碍的，仅仅影病员康复或轻微损害的。
1.2医疗事故的处理方式目前，主要采取以下四种方式：①医疗单位与就诊人或其家属自行协商解决，一般由医疗单。位一次性补偿就诊人或其家一定的经济损失；②医疗单位与就诊人及其家属协商不了的，一方或双方直接向医疗事故技术鉴定委员会提出鉴定申请，鉴定委员会作出鉴定后，由卫生行政部门处理；③就诊人或其家属直接向人民法院起诉，通过民事诉讼追究当事医疗机构和直接责任人民事责任，直至刑事责任。④极少数患者或家通过消费者保护协会等部门进行协调解决。
1.3涉及医疗事故处理的法律法规主要有：①国务院颁布实施的处理医疗事故、解决医疗纠纷的专门性法规《医疗事故处理办法》（以下简称《办法》）；②《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）；③《中华人民共和国民事诉讼法》（以下简称⑤《中华人民共和国执业医师法》；⑥根据《办法》授权由各省、市、自治区政府制定的《医疗事故处理办法实施细则》（以下简称释，即篼人民法院（行）函63号《关于医疗事故争议案件人民法院应否受理的复函》（以下简称《复函》）和卫生部（88）卫医字第20号《关于〈医疗事故处理办法〉若干问题的说明》（以下简称《说明》）等。* 2现行处理医疗故法律制度存在矛盾和缺陷以上医疗事故处理的法律法规之间某些规定不一，甚至相互抵触、相互矛盾，给医疗事故纠纷的处理工作带来了许多困难。
2.1关于处理医疗纠纷适用法律的认识不同法院认为，医疗纠纷归属民事纠纷，应当适用《民法通则》、《民事诉讼法》。《民法通则》是基本法，《办法》是法律性文件，虽然特殊法，但其法律效力等级低于《民法则》。法院认为法律效力篼的优先适用，卫生行政部门坚持“特殊法优于普通法”，解决医疗纠纷应适用《办法》。现实中，医疗纠纷多是以要求医疗单位赔偿经济损失为目的，因而多是以民事案件向法院提起诉讼。法院根据《复函》规定：“当事人仅要求医疗单位赔偿经济损失向人民法院提起诉讼的，应依照《民事诉讼法》的规定，按民事案件立案受理。”
2.2对医疗事故差错侵权损害赔偿的界定不统一，补偿原则不2.2.1《办法》的补偿原则无法妥善解决医疗故纠纷。《办法》第十八条规定：确定为医疗事故的，可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿费标准，由省、自治区、直辖市人民政府规定。《办法》补偿原则在实施过程中存在以下三个问题：①补偿数额太低，既不能平息纠纷，又不能对当事医疗机构和当事者起儆戒、惩罚、教育的作用。目前，各省（市）、自治区制定的《办法》实施细则对医疗事故的补偿额标准过低而且不统一，大多数标准一级医疗事故一次性给予补偿3 000元（近年个别省进行了调整，如广东省1996年起将一级医疗事故的补偿标准提篼到2万元）。②补偿费的构成因素不明确。《民法通则》第119条规定造成人体损害应当承担的民事责任包括：“医疗费、因误工减少的收人、残废者生活补助费等费用”，还包括经济损失。而《办法》和各地方政府制定的《细则》规定的仅仅是对于所造成的“直接损害”笼统地给予经济补偿，没有说明补偿费的构成因素。③补偿的范围过小，于医疗事故，《办法》没有对发生率不低的医疗差错的处理作出规定。医疗差错和医疗事故的相同点是医护人员都有过失行为，不同点是医疗差错的后果属一般性的，但存在影响就诊者损伤、痛苦、病程延长、费用增加等后果，也就是说患者利益受到了一定程度的损害，医方应当承担一定的赔偿。《办法》把具有损害事实的医疗差错排除在侵权行为之外，使受害者或其家属只能转向寻求司法保护。法院往往根据《民法通则》第106条确定的过错责任原则受理此类纠纷，其后果是降低了法律的统一性和<办法》的权威性。
2.2.2医疗事故按照《民法通则》的赔偿原则处理与国家主体医疗机由民事主体的特殊性质不协调，违背了“平等、自愿、等价有偿”的基本原则。
当前，存在一种影响较大的舆论导向，即随着国家医疗体制改革，我国主体医疗机构已不具有社会福利性质。经营性已逐步成为医疗机构的特征。部分法学界人士也认为“国家主体卫生事业为普通商业行业”，“医患关系为普通民事法律关系”。由此，在处理医疗事故、纠纷时，受害者及其家强烈要求法院按质，多是依据《民法通则》等民事法律法规来审理。而作为现行专门法规的《办法》等医疗行政法规，往往不被采纳而失去其应有的作用。的确，随着近年我国卫生体制改革，医疗机构经费来源由过去的国家财政全额拨款向财政部分补傥与医院创收补偿相结合的模式转变，客观上促进福利医疗向成本医疗转变。在此背录下，医疗机构的性质也从过去单纯的社会福利机构逐步向兼有公益与经营双重性质的社会服务机构方向发展。但是，正如《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（1997年1月11日）中强调：“我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，……政府对发展卫生事业负有重要责任。各级政府要努力增加卫生投人，广泛动员社会各方面筹集发展卫生事业的资金，公民个人也要逐步增加对自身医疗保健的投人".在建立社会主义市场经济体制的条件下我国卫生事业仍然是使全体社会成员共同受益的事业，政府对卫生事业实行一定的福利政策，卫生事业不以营利为目的。
我国卫生事业的“福利性，”非营利性“都决定了医患服务关系不存在”等价有偿“这一特性，医患关系一般而言也不是建立在平等基础上的，医疗机构更无自由选择病人的权力。
医疗服务不同于一般商品交换，医疗服务价格的调整关系到广大人民群众的切身利益。因此医疗服务价格的定位主要是从我国国情出发，统筹考虑国家对卫生事业的投人、卫生服务发展的需要和人民群众的“济承受能力。
我国现行《民法通则》第二条规定：“中华人民共和国民法调整平等主体的公民之间、法人之间、公民和法人之间的财产关系和人身关系。很明显，《民法通则》调整的主体应是平等的民事主体，调整的对象是平等的民事关系，调整的方法是平等的民事方法，即遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。
而上述我国主体医疗机构民事主体的特殊性以及与医患之间关系的特殊性都决定了在处理医疗事故和纠纷中，不能完全采纳《民法通则》，让医疗机构独自承担全额赔偿责任。
2.3医疗事故鉴定存在缺陷医疗事故的鉴定结果对于医疗事故的公正处理极为重要，而现行医疗事故鉴定存在明显缺陷，影响了医疗事故的公正处理。
2.3.1医疗事故鉴定人员组成与法律规定的回避制度相违背，现行鉴定委员会成员基本上是由同级卫生行政部门或业务部门（主要为各医科大学）牵头，由所属的医护专家和卫生管理干部组成。它的性质根本上就属行业管理，形成了毫无监督机制的此，受害者或其家属常对鉴定的公正性抱以怀疑的态度。
2.3.2卫生行政机关和司法机关对医疗事故技术鉴定效力认识不同。《办法》第十三条及《说明》均指出：鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定的合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故的依据。司法机关认为该鉴定结论举证困难时，可要求同级鉴定委员会复议或请上一级鉴定委员会重新鉴定。但实践中，法院审理医疗纠纷案件时，尤其是在发生争议时，法院常常委托法医进行医疗事故技术鉴定，而不是一定要委托医鉴会鉴定。可以这样认为，法院并不承认“鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定的合法组织”，自然其所作出的鉴定结论也不是的处理医疗事故的依据。根据司法鉴定人制度，对于医疗纠纷案件，法院有权选择司法鉴定人，并不需要征求卫生行政部门或医鉴会的同意。根据《民事诉讼法》第六十三条的规定，对于诉讼案件，鉴定结论作为一种证据，必须经过法庭证属实，才能作为认定事实的根据。所以医鉴会作出的鉴定结论也不例外，是否“作为认定和处理医疗事故的依据”由法院审决定。由此看来，卫生行政机关与司法机关对“医鉴会的性”和“只有医鉴会鉴定结论才是处理医疗事故的依据”
存在认识上的严重分歧。
2.3.3鉴定结论的解释权归属不明确。《细则》第十条规定：任何人不得解释“。谁解释，没有规定。在实际工作中发出通知的卫生行政部门无可推卸地成了解释主体。但从机构性质、职责、任务等方面看，医鉴会是经当地政府批准，其任务是进行医疗事故鉴定，职责是对鉴定负责。根据”职责与责任相结合“原则，鉴定结论解释权应明确归属医疗事故技术鉴定委员会。
2.3.4鉴定委员会的性质、任务和权限不明。鉴定委员会与同级卫生行政部门的关系，同级卫生行政部门对鉴定委员会能否实施、指导及监督，对其鉴定结论能否进行审议，以及鉴定结论现行适用性质由谁来承担法律后果这些问题极模糊，亟待明确。
2.4医疗事故刑事责任罪名不统一《办法》规定了构成医疗事故刑事责任的主客观要件，而未明确适用刑法的具体条款和应定的罪名。《办法》第24条规定：“医务人员由于极端不负责任，致使病员死亡，情节恶劣已构成犯罪的，对直接责任人员由司法机关依法追究刑事责任”，由于《办法》未明确适用刑法的具体条款，因此，以往在司法实践中往往是比照原刑法中类似条文定罪量刑，这就不可避免地出现了医疗事故刑事诉讼适用刑法各取所需，罪名不一的状况。
3对策与建议医疗事故纠纷处理是一项系统工程，至少是一个复杂的过程，仅仅采取某种单一措施往往难以奏效。为此，本人提出以下对策与建议。
3.1修改完善《医疗事故处理方法》鉴于目前处理医疗事故、解决医疗纠纷的专门性法规《办法》存在上述缺陷，在处理医疗事故司法实践中已失去权威，尽快对《办法》进行修改完善实属必要。
3.1.1《办法》修改原则。《办法》的修改应根据我国国情，以疗卫生事业的实际情况，在改革医疗体制的同时，重新制定《办法》，并将《办法》上升为调整医患关系权威的法律，确保医患双方的合法权益，确保我国医疗卫生事业的健康发展，维护法律的统一和尊严。
3.1.2实行《民法通则》全面赔偿的原则。医疗事故的处理应遵循《民法通则》全面赔偿的原则，但赔偿费大部分应由医疗卫生职业保险金支付，适当部分由当事医疗机构及当事人承担，这种做法既维护《民法通则》规定的‘公民享有生命健康权“的法律尊严，又维护了我国主体医疗机构”公益性“和”不以营利为目的“的特殊民事主体的合法权益。同时对医疗事故当事人也起到儆威、惩罚的作用。
3.1.3明确界定医疗损害的构成条件。笔者认为医疗损害应具有以下条件：①发生在诊疗护理工作中u②合法医疗护理人员的诊疗护理过错D非法行医人员或合法行医人员的非法行医行为的过失所造成的严重医疗事故，属违法犯罪，不属本法调整范围。③有损害结果。医疗事故的损害结果不仅包括死亡、残废和功能障碍，还应包括一般损伤、病程延长等。④结果与医疗护理有必要的因果关系。⑤排除其它非医护因素。要明确界定医疗事故与医疗意外的界限、医疗事故与误诊误治的界限、过失行为与偶合行为的界限等等。
3.1.4明确定性，细分等级。医疗纠纷的处理应体现“事实清楚，定性准确，责任明确，处理得当”的原则。这里的“定性准确”
不再是《办法》所确立的责任事故和技术事故，而是确定是医疗事故，不是非医疗事故。无论是责任事故还是技术事故，不管其是不是有交叉，其损害结果是一致的，对患者的补偿应是相同的。对责任和技术的界定，只是对当事医护人员的行政和刑事责任追究问题。行政责任是医疗部门的内部职责，刑责任属故定为三级十分粗略，尤其是二、三级在实际中难以操作，因造成严重功能障碍、残废和造成功能障碍、残废没有进行法律界定，而且其间情况十分复杂，应在每级中间分出不同的等次，列出每个等次的损害情景，以利实际操作。
3.2建立医疗卫生职业保险制度，实行医疗事故和意外保险医疗事故差错赔偿的根本出路在于建立医疗卫生职业保险制度。实行医疗事故和意外保险，可以参照广西壮族自治区1988年实施的“医疗事故和意外保险”的作法，进一步完善后向全国推广。实行医疗事故和意外保险其具体做法如下。
3.2.1保险费收费标准。就诊人在医疗机构就诊挂号费中另加0.5元，住院病人每人每天另加0.5元，个体医生每月交30元。医疗机构从其医疗业务收人中提取0，1作为医疗事故保险金，交医疗保险机构统一管理。
3.2.2赔偿原则按照《民法通则》全面赔偿的原则，一旦治疗失败造成损害或死亡，由医疗保险机构按照法院的判决支付赔偿。
3.2.3医疗保险机构也可以根据就诊人的意愿设立医疗事故特期保轮。就诊人在进行有风险的治疗前，按照投资、赔偿与风大小一致的原，向医疗保险机构附加投保，一旦治疗失败造成报或死亡，可以从医疗保险机构得到铪外路偿。
3.2.4保酴费返还。在一个保险年度内未发生医疗故，第二个保年度开始时，保险公司按上一年度收保险费的19返还给各保A单位，1返还给各卫生行政管理部门，作为无医疗故安全奖费。
4含瑁调螫瘙定小组人员组成，明《|定要员会性质、任务和为维护医疗故鉴定的公正性和权威性，有必要引进监督机制，增加透明度，对鉴定小组人员进行改组，可以在原有专业人员组成的基础上，吸收包括医院法律问、检察院和法院法医以及医疗卫生职业保险机构派出或指定的医务人员参加。同时，成立同级卫生行政机关直接下的合议机构，对各专业组的痹定结果进行审议核定，审定结果作为法院认定和处理医疗事故的依据。这样，同级卫生行政机关有责任对鉴定结果接受质证并承担责任。
5建立病历公开M度在一定范围内，除患癌症等不便于患者阅读的病历外，都应同意患者及患者家阅读。目前的病历保密制度，无非是为患者保守病情，其中也包含保守医疗过程中的不足，实际上，此制度已基本上名存实亡。随着时代的进步，这种保密制度愈来愈暴露出弊端。建立病历公开制度，可以使患者信任医院、信任医生，而对医生则提出更高的要求，要求书写的病历经得起推敲，也加强了对医生的监督，进一步激发医师的工作责任心和提离医疗技术水平，也有利于医疗纠纷的处理。
6按厢新《刑法>第335条规定，修改《办法》第24条规定1997年10月1日开始实施的新《刑法》第335条规定“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或拘役。”并定名为重大医疗责任事故罪。新刑法中医疗事故刑责任的规定，不仅为医疗事故处理进一步规范化、法制化创造了有利条件，而且将对医疗故的预防和控制必将产生积极的影响作用。
