回颁现状展望*抗菌药物临床应用新进展中国人民解放军总医院呼吸科又宁抗菌药物是临床上应用多的一类药物。

　　近年来，由于为数众多的不同类别新抗菌药不断投入临床使用，导致感染性疾病的致病原种类及其耐药性也不断发生变化，迫使临床医生要经常更新知识和观念。现从临床角度对近年来发展较快的几类抗菌药物，及投药新观点概述如下。

　　一、P-内酸胺类抗生素的进展P-内酰胺类抗生素是目前应用广、重要的一类抗生素，其特点是血药浓度高，抗菌谱广，毒性相对较低。近年来，因细菌产生P-内酰胺酶能力越来越强，一些传统药物的应用有所下降，新的耐酶药物不断投入临床应用。

　　P-内酰胺酶与P-内酰胺酶抑制剂：克服产P-内酰胺酶细菌耐药的方法之一，就是将对P-内酰胺酶不够稳定的药物与不同的P-内酰胺酶抑制剂组成抗生素合剂。P-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的卩-内酰胺抗生素，使其不被3-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的|3-内酰酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型P-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用在于保护与其组合的药物不被（3-内酰胺酶水解。3种药物的抑酶谱与抑酶活性有所不同，其中他吨巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用。将这3种药物与不同的P-内酰胺类抗生素结合可组成多种抗生素合剂，目前临床常用的有：阿莫西林一克拉维酸（5：12：1）、氨苄西林一舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、盹炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林一克拉维酸（30：115：1）、美洛西林一舒巴坦（4：1）、派拉西林一他唑巴坦（16 8：1）、头孢哌酮一舒巴坦（2：11：1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物都可随便组合。原则上组合在一起的两种药物，其药代动力学特性如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，尽量一致；药物组合后不加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。应当强调的是，酶抑制剂不能解决所有与P-内酰胺酶有关的耐药问题。随着P-内酰胺类抗生素应用时间的加，细菌产P-内酰胺酶的能力及其水解抗生素的能力将越来越强。有学者指出，10年后大多数P-内酰胺酶可能具有超广谱酶水解抗生素的能力。

　　第四代头孢菌素与新碳青霉烯类药物：目前国内外应用的第四代头孢菌素主要有头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefdindin、Cefoseis、Cefquiuone、Cefjuprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱P-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。

　　目前。，在临床上已开始应用的碳青霉烯类药物除伊米培南外，还有帕尼培南、美洛培南。帕尼培南与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南不需要加入酶抑制剂，与伊米培南相比，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。

　　二、新大环内酯类抗生素的临床意义与红霉素相比，新大环内酯类抗生素的抗菌谱没有明显扩大，但因药代动力学改善而使副作用减少，是其明显的进步。大环内酯类与喹诺酮类药物类似，其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团酋等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌*流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的选择。与P-内酰胺类药物相比，大环内酯类抗生素对导致社区获得性肺炎越来越常见的支原体、衣原体也有很好的抗菌活性，具有一定的优越性。

　　随着艾滋病等机体免疫能力低下疾病的增多，由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件致病菌引起的感染越来越多，大环内酯类药物亦可用来治疗上述感染。近年来大环内酯类药物的一些抗感染以外用途引人瞩目。如动物实验结果表明，该类药物对搏来霉素所致肺纤维化有抑制作用；对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；与某些喹诺酮类药物一样，对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用。

　　三、新喹诺酮类药物的评价传统方法将喹诺酮类药物分为三代，代为临床已不应用的萘啶酸，第二代为应用于尿路和胃肠道感染的吡哌酸，第三代则囊括了所有氟喹诺酮类药物。由于此种分类方法明显过时且临床意义不大，现已被新分类方法所代替。新分类方法是将原、二代合称为一代，将比较早期开发的氟喹诺酮类药物总称为第二代，第三代则在第二代基础上加了抗革兰阳性球菌的活性，第四代又在第三代基础上增加了抗厌氧菌的活性。这种分类方法更符合喹诺酮类药物的现状，也便于临床应用。第三、四代喹诺酮药物与第二代相比主要加了对革兰阳性球菌、厌氧菌及支原体、结核杆菌、军团菌等抗菌活性，而抗革兰阳性杆菌活性并没有增加；对肺炎链球菌具有较好的抗菌活性，可作为社区获得性肺炎的一线治疗药物。喹诺酮类药物的优点是口服吸收好，抗菌谱广，组织浓度高，较少有过敏反应>对某些非特异性致病原亦有较好疗效，有很好的发展前景。此类药有以下问铨值得注意：虽然对多数细菌低抑菌浓度（MIC）比较理想，但血药峰浓度不够高，有时临床结果与实验室报告不一致。

　　某些药物毒副作用比较严重，可表现在神经系统、肝脏、心脏传导系统等。近年来已投入临床应用的曲伐沙星、格帕沙星，分别被发现偶有较严重的肝与心脏毒性作用发生，目前已进行重新探讨。动物实验发现，此类药物可能有潜在的促畸作用及影响幼年动物关节发育，故孕妇与儿童不宜应用。

　　物相互作用，如依诺沙星可将血中茶碱浓度提高5060.某些细菌对喹诺酮类药物的耐药发展冬艮快，如1990年解放军总医院的测定结果表明，大肠杆菌对环丙沙星麻药者仅为3，至1993年即迅速上升为34以上。细菌对诺酮类药物有交叉耐药性，若此种现象持续发展，后杲将十分严重。近刚刚在亚洲地区试用的曲伐沙星，就有21.6的大肠杆菌对其不敏感（耐药或中敏），从一个侧面说明了细菌交叉酎药的严重后果。

　　喹诺酮可直接影响细菌的DNA合成，但其大多数又以原形从尿中排泄，生态学家担心会对生态环境有潜在的不良影响。

　　四、抗菌药物后效应与投药间隔的新现点后效应（PAE）是指在体外抗菌药物全部清除后细菌恢复生长的延迟时间。各种抗菌药物对革兰阳性球菌都有程度不同的PAE，f只有氨基甙类、喹诺酮类药物对革兰阴性菌有较满意的PAE.碳青霉烯类药物及第四代头孢菌素对革兰阴性杆菌有中等程度的PAE，而青霉素类药物及、二、三代头孢菌素则几乎没抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及时间氏短，以及其杀菌作用是否有浓度依赖性。根据抗菌药物的后两十特性，近年来国外学者提出将其分为浓度及时间依赖两大类观点，现已逐渐被我国医生接受，并开始实践于临床。原则上浓度依赖性抗生素，应将一日药量集中使用，适当延长投药间隔时间，提高血药峰浓度。而时间依赖性抗生素的杀菌效果，主要取决于血药浓度超过所针对细菌的MIC时间，与血药峰浓度关系不大。

　　故其投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少达60.动物实验结果提示，24小时连续静脉滴注可能比间断用药效果更好。时间与浓度依赖性抗菌药物的区分如下：时间依赖性抗菌药物（非浓度依赖，无PAE或很短）：青霉素类和、二、三代头孢菌素类及氨曲南等，建议投药时缩短间隔，尽量延长血药浓度超过MIC时间。

　　浓度依赖性抗菌药物（有较好的PAE）：氨基糖甙类、喹诺酮类，建议提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。

　　介于时间、浓度依赖之间的药物（非浓度依赖，有一定的PAE）：碳青霉烯类、第四代头孢菌素、大环内酯类、林可霉素、万古霉素，投药方法介于两者之间。

　　除药效学外，投药间隔还要考虑药物的副作用与血药浓度的关系。虽然氨基甙类抗生素的杀菌作用属浓度依赖性，但却与血药浓度不直接相关。国外较多临床报告表明，氨基甙类抗生素无论其半衰期氏短，和同剂量每日1次应用与分成23次应用相比，其药效不变或更好，而其肾毒性与高频耳毒性反而降低。而同样属浓度依赖性的喹诺酮类药物，因其毒性与血药浓度相关，除半衰期很长的药物外一般不建议每日应用1次。但近也有报告表明，左氧氟沙星每日应用1次也收到较好效果。

　　虽然理论上可以将药物的投药间隔作上述区分，叵临床情况比较复杂，如典型的青霉素类药物在低剂量无效时，再大剂量亦可收到良好疗效。其叽理l可能是在大剂量情况下，一部分剂量用于消耗P-内酰胺酶，剩余剂量足以发挥杀菌作用。

　　（编辑崔新生）小辞典*干细胞干细胞是在生命的生长和发育中起主干“作用的原始细胞，具有自我更新、高度增殖和多向分化的潜能。干细胞按分化潜能的大小主要分为三类：全能干细胞、多能干细胞、专能干细胞。

　　全能干细胞：可以分化成人体全部2 00多种细胞类型，进而构建心、肝、肾等各种组织和器官，终发育成一个完整的个体。人类的受精卵就是初始的全能干细胞，其继续分化可形成许多全能干细胞即胚胎干细胞，提取其中任意1个置入女性子宫，即可发育成1个完整人体。

　　多能干细胞：全能干细胞进一步分化可形成各种多能干细胞。多能干细胞具有分化为多种细胞组织的潜能，如骨髓造血干细胞、神经干细胞等，但却失去了发育成完整个体的能力。

　　专能干细胞：由多能干细胞进一步分化而成。这类干细胞只能向一种类型或密切相关的两种类型细胞分化，如上皮组织基底层的干细胞、肌肉中的成肌细胞等。

　　（崔新生摘编自《健康报》）短讯白求恩医科大学二院母婴同室护理组洪金兰副主任护师等，自1999年3月以来，坚持对正常新生儿、部分早产儿、疾病儿给予抚触，收到良好效果，深受婴儿母亲及家属的欢迎和认可。“抚触”

　　于英语Touch.1991年美国迈阿密大学建立了世界上个抚触科研中心，1998年抚触技术引入我国。洪金兰参加全国首批抚触培训后，在该院开展了此项工作。

　　人类皮肤是体表面积大的感觉器官，抚摸肌肤可起到治疗保健、交流感情的作用。抚触对于婴幼儿如同母乳喂养一样重要，通过与母亲皮肤的接触可使其身心放松，增强消化吸收功能，促进体重增长；使睡眠深沉并有安全感，觉醒睡眠节律稳定，有利于提篼婴幼儿的应激能力。（本报通讯员卢维）