技术评价医疗服务产出中科技进步贡献率的探讨袁长海1王猷金1孙即昆2金贴现、投入的人力数量与工作量、资本种类与利用率、产出种类、产出中诱导需求等因素对计算结果的影响。科技进步贡献率的确定需要对有关因素进行调查，在计算中综合应用。

　　1山省医报研究所）nicPublishi等H各方面的因素1<8认为服务是“物有所值”购5ef医疗服务产出有其经济。恢复了的病人生产力直接用于经济建设，创造经济。解除病痛提高生命质量，是人们花钱购买医疗服务的主要目的之一。医疗服务的经济产出与其科技含量有明显的相关关系。如高新技术仪器CT的使用使医疗费用上涨，医院收入增加，但解决了许多诊断上的难题。农民为什么绕过乡镇卫生院花更多的钱到城市大医院看病，位的原因是大医院科技水平高。从这些客观现象看，医疗产出中科技进步的贡献应该是能够评价的。但医疗是一种非常复杂的服务，涉及生物、化学、物理、心理、管理、政策、法规、文化、社会各个方面。科技进步在医疗经济产出中的贡献受以上因素的影响，在评价中需要考虑到主要的因素，并对定量方法进行细致的研究，才能使科技进步贡献得到客观的评价，对制订科技进步发展规划提供有力的依据。

　　1生产函数的适用性定量地评价医疗服务产出中科技进步的贡献，本是非常复杂的问题。但人们希望用一种简单可行的方法，说明产出与科技水平及投入人力物力的关系，这就是在许多行业广泛使用的柯布一道哥拉斯（CoblrDouglas）生产函数：水平，a、（3=资本、劳动的产出弹性系数。

　　医疗服务的产出用病人的数量和医疗质量代表有许多困难。不同等级医院病人的病情轻重程度不同，但其定量又很困难。各医院的治愈判断标准不一，甚至不同的医生判断不同，也随时间变化，治愈率很难反映实际质量。住院日的缩短受报销制度、病床供应情况等因素的影响。治愈率和住院曰的变化很难代表科技进步。

　　产出用经济收入代表有一些好处，可以涵盖医疗的数量和质量，尤其与高新技术有密切的关系。随居民收入增加，用于晚期癌症等难治性疾病的治疗康复费用显著增加。由于使用更先进的药物、仪器设备、治疗技术，延长了很多病人的寿命，难治性疾病的五年生存率大大提高。病人总是希望技术高的医生给自己诊断、治疗、做手术。大医院的诊次费用和曰住院费用是小医院的数倍。这都说明技术的经济。

　　K/K=k=资本增长速度，Al/L=l=人力增长速度，由此，可以计算技术进步率、科技进步贡献率（Ea=Aa/A/Ay/Y=a/y）、资本贡献率（Ek=AK/K/AY/Y）、劳动贡献率（El=AwAy/Y）。

　　医疗服务应用生产函数有几个问题，因为生产函数有几个假设：生产处于完全竞争的条件下，资本和劳力得到充分的利用，规模收益不变等。卫生事业是受政府调控较多的行业，在我国价格由政府制定，人员和装备的发展受政府意志的控制，人尽其才、物尽其用和互相竞争远未达到市场经济的标准。但一些专家倾向应用此函数|2‘31.一是认为使用的产出数据是实际统计数据，不是各单位潜在产出量的大值，函数受这些假设的约束较少；较好的综合指标，是人们在考虑了服务费用、态度、设施、效表1山东省县及县以上医院1990~ 1997年投入产出增长速度医疗收入医+药收入项目7172固定资产k1专业设备值k2人员数1丨工作量6823.90282208表2医疗服务的科技进步率及技术进步、人力、资产增长对产出的贡献（）y、k、laEaEkEl医疗收入、固定资产总值、人员数增速，未贴现17.1361 553238607医疗收入、固定资产总值、人员数增速15.5861013238662医疗+药品收入、固定资产总值、人员数增速，未贴现13.1355 103781709医疗+药品收入、固定资产总值、人员数增速11.9154473781773医疗收入、专业设备总值、人员数增速16.0262733238490医疗收入、专业设备总值、工作量增速14. 7357683742490医疗收入、专业设备利用率调整、工作量增速16 2963773134490医疗收入减诱导需求、专业设备利用率调整、工作量增速14毒//黑诱导些是在确定函数的弹性系数方面专家做了大量的工作，通过国内外的大量计算，认为服务行业资产的弹性系数a在0.3~ 0.35人力弹性系数P在0.7~0.65左右合理，技术进步作用的测算结果符合实际情况121.梁智等人通过大量计算认为资产和人力的弹性系数分别为0.4和0.6合适|3L我们通过对调查资料和统计资料的计算分析认为，山东省医疗服务影响产出的重要因素不是增加卫生人员，提高技术，加强技术装备对产出的数量和质量有更大的影响，故a和（3值分别定为0.4和0.6是合理的。

　　2计算各年的还是一段时期的科技进步速度和科技进步贡献率用生产函数可计算每年的科技进步速度和科技贡献率和一段较长时期的年平均科技进步速度和平均科技进步贡献率。前者波动较大，因为医院收入不但与业务量有关，也与收费标准有关。医疗价格受物价部门严格控制，价格波动不与商品市场完全一致，几年才调一次价；而医院在物价部门管理不严时可自行提价，在管理严时又恢复定价。所以每年的收入并不一定符合当年医疗产出的实际，计算的科技进步速度和科技进步贡献率就不符合实际情况。采用一段时间的收入、人力和资产的平均增长速度计算每年的平均科技进步速度和平均科技进步贡献率更好地抵消偶然因素的干扰。

　　3用人员数量还是实际工作量作为劳动力投入生产函数中人力和资产是假设被充分利用的，但实际情况并非如此。“八五”以来，医院出现门诊人次和住院床曰下降的情况，而人员却在增加，工作量不足。实际劳动量投入的单位应是实际投入工时12，但测定实际投入医疗的工时是困难的。而完全按照住院床日和诊次算工作量也不合适，因为慢重病人比重增加，每诊次和每床日的工作量增加。我们从省、县级医院各抽50个病历计算，每住院病人1997年化验检查工作量比1990年约增加了50.对卫生院做相似调查，每住院病人约增加30.以此对工作量变化做调整，工作量变化不大，每年约递增2，县及县以上医院投入产出增长速度如表1.用表1中不同的投入产出组合计算科技进步速度a、科技进步贡献率Ea、资本贡献率Ek劳动贡献率El见表2使用工作量增长比使用实际人员数增长计算的科技进步率和科技进步的贡献低，因调整的工作量增长接近于实际医疗工时的增长，增强了其与产出的相关性，加大了劳动的贡献率。

　　4关于贴现未贴现时科技进步速度和科技进步贡献率都较高，贴现后分别降低。由于产出和资本不是线性关系，所以两者要贴现。

　　5产出的种类对计算结果的影响产出增长用医疗收入增长比用医疗收入与药品收入之和的增长计算的科技进步率和科技进步的贡献较高，因为药品的与医疗技术的关系较小，而与价格和新药的使用量关系大。如果从医疗机构的角度看科技进步的贡献应该以医疗收入代表产出，如果从医药卫生全行业的角度看，药品收入也应包括在内，因为药品本身也是科技产品。

　　6资本的种类对计算结果的影响使用专业设备增长比使用固定资产增长计算的科技进步率和科技进步的贡献低，而资本的贡献率提高。因为专业设备直接用于医疗，比固定资产与医疗产出的相关性高。资本还包括流动资金，但其数量难得准确。

　　7设备利用率对计算结果的影响近年来医院设备大量增加，病人减少，设备的利用率下降。计算一段时间的科技进步速度应该是资本在充分利用的情况下。为前后有可比性，尽量调整到设备利用率前后相等。本文根据调查的1个医院1997年设备的利用率比1990年下降20而调整，以此计算的科技进步贡献上升6.09个百分点（表2第7行与第6行比）各医院情况不同，所以计算就应该对专业设备的利用率做细致的大样本调查。

　　8诱导需求与科技进步医院诱导需求越多收入增长越多，不能把诱导需求算作科技进医用设备的成本管理和成本控制复旦大学医学院200032吕军但同时也导致了医疗费用的高速上涨。大型医用设备是现代高新技术的突出代表，我国医疗机构在其引进和使用中同样存在着因盲目购置和不合理使用而造成卫生资源浪费的现象。在目前卫生体制改革的背景下，加强对医用设备的成本管理和成本控制，通过控制初始投资规模；合理配置资源和提高设备利用率来提高投资的经济性是非常必要和迫切的。

　　成本管理19世纪以来，随着世界经济和科学技术的发展，现代科学技术得到迅速的传播，科学技术的成果在医学领域得到广泛的应用，推动了医疗卫生事业的发展，为人类生存条件的改善和生活质量的提高作出了巨大的贡献。但这些新技术的使用也产生了一些负面影响，突出的是造成医疗费用的高速上涨，如美国，其卫生总费用1960年仅为GNP的5.3，1970年为7.3，1980年为9.2，1990年已上升到12.2，1992年为141卫生费用的增长速度大于国民生产总值（GNP）的增长速度，超过了社会经济的承受能力。

　　随着社会经济的发展和居民生活水平的提高，我国人民对卫生服务的需求也产生了很大变化。自80年代以来，通过多渠道进口了大量高精尖的医用仪器设备、贵重药品和先进的诊疗程序，使不少领域的诊治水平发生了革命性的变化|21.大型医用设备是这些技术的突出代表，与传统的医用设备相比具有精密度高、价格昂贵、环境要求严、使用维修复杂、更新周期短等特征|3）。这些大型医用设备的引进和使用，对医院医疗质量的提高确实起到积极的作用，如CTMRI的应用大大提高了影像诊断水平。但不可忽视的是在这些技术的引进和使用中同样存在着因盲目购置和不合理使用而造成的卫生资源的浪费和医疗费用的上涨。随着卫生改革的不断深入和医疗保险体制的完善，各医疗机构加强对大型医用设备的经济管理，通过实施成本核算和成本管理以降低成本就显得曰益迫切和必要。

　　大型医用设备的经济管理主要发生在装备和使用阶段，但从成本控制来看，这两个阶段是相辅相成，密不可分的。医疗机构要实行对大型设备的成本管理和成本控制主要可从以下几方面着手。

　　1控制初始投资规模经济管理的终目的是降低成本，使服务成本低于社会平均成本或收费标准。医用设备的单位成本为设备年总成本除年服务量，如果要降低单位成本有两个途径：降低设备年总成本和提高服务量。从成本的性质上，可将设备年总成本分为两部分：固定成本和变动成本。固定成本是指在一定时期和一定医疗服务量范围内，不受服务量增减变化的影响而保持不变的成本，如固定资产折旧、办公费、业务费和固定工资等。变动成本是指随服务量增减呈正比例变化的成本，如卫生材料费、职工奖金等。从对部分大型医用设备的成本核算结果来看，固定资产折旧费均要占到固定成本的一半以上，而这部分费用主要是由设备的购置价格和其它固定资产投资额所决定，因此初始投资的大小，对固定成本的影响很大，而初始投资是在装备阶段确定的。同时，由于对单位成本来说，单检查、药物对病人的确诊或恢复有一定好处，只是其成本效益差，对于一般病人不值的，但对富裕的病人又是值得的。因此，确定诱导需求的量是困难的。本文假定1997年诱导需求比1990年多10，医疗收入增长调低，结果科技进步贡献率下降2.87个百分点。如果估计诱导需求的影响，需要进行实际的调查。

　　总的看，在考虑了以上因素的影响后，山东省90年代医各种因素的影响需要广泛和细致的调查，并在计算中应用。