琚以恕作9者单-位1251016也1江省金华市第二医院alElecfroWcPublishin适应力*均有gT的疗效。-所以它不仅适用于除bookmark1从90年代公开发表的几个有代表性临床试验表明，传统抗精神病药物治疗效果好的病人约为50；据颜文伟报导11，应用传统抗精神病药物之后，仍有15 ~25精神分裂症病人的症状未见明显好转。表明此症病人越来越多，治疗获效越来越困难，治疗代价亦越来越高。需值得同行共同探讨的问题。

　　诊断难治性分裂症定义。根据美国Kane标准在以往5年中至少用过3种抗精神病药，但未取得效果，其中有二种是不同的化学结构式，并连续应用6周以上，换算成氯丙嗪的每日剂量在1000mg以上，目前精神病发作持续25年以上。或者认为已用过2 ~3年抗精神病药，且折算氯丙嗪的剂量为500mg/日以上，并连用一个月无效者即可列入。

　　难治性精神分裂症并非后结局，少数可以意外地好转，甚至痊愈。据上海康复站1989年统计，5年多来收住的难治性慢性病人，经药物治疗有13.1获得显进以上的疗效，且有种种迹象表明，即使病人处于衰退状态，在一定程度上仍然是可以逆转的。为此，本文就难治性精神分裂症的药物治疗作如下概述。

　　1抗精神药物的合理选择由于精神分裂症发病机理尚未完全阐明，不仅为治疗方法带来困难，而且其疗效差异也因人、因药而异，但1.1常用的氯丙嗪对NE及DA受体均有抑制作用，而难治性病人往往以慢性退缩，思维贫乏、意志缺乏、活动呆滞、情感淡漠等阴性症状为主，故它对于慢性精神分裂症疗效相对较差，通常仅可缓和紧张情绪，使活动过度的攻击行为平息下来，削弱幻觉和妄想体验，但对阴性症状常无明显效果。

　　1.2舒必利对中枢多巴胺受体，尤其是D2受体亚型选择性阻滞剂121有一定的激活作用，从而起到振奋作用，使情感行为活动恢复较快。常选治以阴性症状为主的难治性精神分裂症病人|31.例如Hamryd等报道它对孤独的病人特别有效，可以起到氯丙嗪难以起到的作用。三氟拉嗪、氟奋乃静具有兴奋和精神激活作用，因而对淡漠退缩的慢性难治精神分裂症疗效也较为显著，但对其基本症状常无作用。氟哌啶醇虽能消除此症病人的幻觉妄想，但对其阴性症状则常无明显作用。

　　1.3氯氮平是一种非典型的抗精神病药，临床医生对它的评价褒贬不一。一般认为，它对难治性精神分裂症是有效的。据国内丁氏等报道141，其治疗精神分裂症显效率为61.3，总有效率达96.8；王冠民等报道151，它对慢性精神分裂症总有效率达85.2（显效率38.2）Molina和KaneJ等报告16，它的精神病效能优于标准抗精神病药物，在给予氯氮平治疗6周后，大约有30难治性精神分裂症有显著疗效；与氯丙嗪比较，氯氮平治疗改善精神分裂症病人BPRS阴性因子分比前者更明显；新近发现，如果延长疗程，氯氮平用药时间应不少于4个月，难治性精神分裂症显著改善的比例会更高，Schooler等（1995）报导一组非住院病人、疗程29周，结果在氯氮平组有60以上病人显著改善，且较高剂量对病人的冲动、攻击、自伤等暴力行为相当有效。

　　另外，氯氮平的长期治疗不仅很少引起迟发性运动障碍，或可逐渐产生抗迟发性运动障碍的治疗作用171，因而难治性精神分裂症呈现阳性症状难以缓角解可以换用氯氮平治疗。但它有引起粒细胞下降风险，故应定期监测血细胞数。

　　1.4国产哌泊噻嗪和氟奋乃静癸酸酯都是安全有效的长效抗精神病药物，对精神分裂症的疗效较佳，特别适合难治性精神分裂症的维持治疗。两药对联想障碍，知觉障碍及情感障碍的疗效均较好，能使病人接触主动，情感活跃，对精神运动性兴奋也有一定的抑制作用。对治疗依从性差或其它因素阻碍达到足够的血药浓度者，改用长效剂注射是有帮助的。但是难治性分裂症病人往往年龄较大，病情已显衰退，在应用长效制剂时必须注意观察，一旦出现焦虑不安，静坐不能，忧郁就要及时减药、改药，否则可引起意外事件的发生，切勿忽视。

　　1.5五氟利多能对抗去水吗啡催吐作用，抑制苯丙胺及a―肾上腺素的作用，因而可达到治疗精神病的目的，且每周口服一次即可，故对部分慢性精神分裂症病人，可以选用，且有效。

　　1.6利培酮是一种新的非典型抗精神病药，是5HT2及D2受体平衡拮抗剂，临床实践表明它对此症的阳性、阴性症状，以及改善认识功能、增强社交能力和职业急性发作精神分裂症病人以外，还适用于以往对其它药物不能耐受或无效的难治性精神分裂症的病人181.但由于难治性病人病程长，年龄偏大，体质相对较差，则剂量宜低（一般6mg/d以下）。

　　2合并用药对于难治性精神分裂症病人的药物选择，其关键在于对加强抗精神药物PG现实（遗传基因通过控制与药物作用有关的酶细胞膜的通透性及受体部位特性等变异来影响个体对药物的反应）的研究和了肖解应按每个病人的具体情况决定优选药物。

　　2.1多种药物联用必然会产生多种药物相互竞争，结果进突触受体量少而不足，达不到各药物应发挥的作用，故以单用一种药物为好。理由是：（1）合并用药可能发生纯物理性、纯化学性或物理性、化学性、生物性的合并作用。（2）作用机制类同的药物合用时效果分析：与单一药完全相同；比弱效药强些，比强效药弱些；药剂量大即出现其效果。（3）合并用药中“先入为主”现象很明显，先用后用次序相反效果也往往相反。（4）峰作用时间难以注意。（5）医生主观上、心理上不放心（或不愿意）用足量药或为家属心理要求合并用药。（6）合并用药出现副作用或不良反应时难以确定。近年来有报导，高效价药和低效价药联用，典型抗精神病药与非典型抗精神病药用（如氯氮平或舒必利）或两种非典型抗精神病药（如舒必利+氯氮平），可使部分难治病例症状得到改善，可供。

　　2.2加用增效剂治疗。根据Zarate等（995年）难治性（或慢性）精神分裂症的抗精神病药物治疗规范性应用程序，加用增效剂治疗有时可以见效。Siris（1993年）报告锂盐对精神分裂症病人出现兴奋、适应困难、易激怒、忧郁、焦虑等有效，且1/3可取得疗效。至于抗癫痫药（卡马西平、丙戍酸钠）。Veppe（1983年）与Klein（984年）均通过双盲对照证实，其适应症状为攻击性、兴奋性以及分裂情感性病人，伴有脑电图异常则更有效。有人认为，苯二氮卓类（Woikowitz，1991年）的适应症状为焦虑、紧张、敌意、焦躁、抑郁等；Silver（1992年）报告抗抑郁药对慢性期的抑郁症状和精神病后抑郁均有效。|3―阻断剂（Clelengues1996年）、利血平（Bocber1978年Berlant1992年）多篇论文报告有效。北京报告用舒血宁加在原来所用的抗精神病药物基础上，可使原药效增加。

　　3慢性精神分裂症的药物维持治疗慢性精神分裂症病人是否需要长期使用抗精神病发现，慢性精神分裂症病人缓解后长期维持治疗肯定有效，并强调后一次复发其维持治疗至少持续1 ~3年或更长19；Davis主张根据病人慢性程度和用药史（包括对各种剂量反应和随剂量改变的复发）来决定病人维持治疗1101；Capstik肯定维持治疗期间效果显著而停药后复发率达80111；根据Hymoxitz和Gardon等认为，40慢性精神分裂症依靠抗精神病药维持病情稳定，有些维持服药也不能防止复发1121.鉴于维持治疗的种种不便及长期服药产生迟发性运动障碍的可能性，是否适时停药或维持剂量长期服用，目前尚无统一认识。国内多数学者主张发病后如恢复良好，可维持治疗若干年后（至少2~5年）逐渐试行停药观察，停药后如发现早期精神活动有失调现象（如睡眠障碍、情绪波动不稳，注意力不集中，敏感猜疑等）即应恢复用药，停药必须在严密观察下进行，如过去有停药后复发史或试行停药后复发者应实行长期维持治疗。也有人主张在病情允许下，可采用假日停药或间歇给药，以减少药物副反应的发生。

　　还有报告维持期间的抗精神病药可以每晚服用一次，好处是能减少抗精神病药和安坦的每日总剂量，改善睡眠和减少白天的副作用，且不降低疗效1131.为治疗、家庭心里教育、心理治疗、社会支持等综合性治疗，不少难治性精神分裂症的病人仍可望康复而重返社会。