医药分业的利益驱动分析
济南奥格兰医疗器械有限公司    2016-08-19 10:55:22    文字:【】【】【

  郝模受损者,而广大的药品消费者或支付者将是终的利益受损者,也就是说消费者或支付者将为“医药分业”埋单;药品流通渠道(批发和零售)和生产商是政策受益者。政府将面临提高医疗服务收费标准或增加医疗机构补偿的压力,也将面临着是让医疗机构发展停顿还是医疗服务费用非常规增长的两难抉择,还将面临着通过牺牲医疗机构利益、消费者利益或政府加大投人来扶持药品流通渠道的道义上指责。H前我国药品监督管理机构正在实行的“渐进性的医药分业”政策,这些问题已然显现雏形。实施医药分业政策的理想境界是:药品价格总体下降2630,将469亿元-547亿元的药品毛利化作医疗服务收费标准的调整幅度,以后,医疗服务收费标准按物价指数逐年调整。

  我国药品监督管理机构期望达成的既定目标之一是实现“医药分业”。目前,在推行并逐步普及的经营性药店,事实上是渐进性“医药分业”。与药品相关的利益集团主要包括消费者或支付者、医院、政府、流通渠道(批发和零售)和药品生产商。

  益集团之间的利益重新分配。医疗机构在表面上是直接的利益受损者,但广大的药品消费者或支付者将是终的利益受损者,也就是说消费者将为“医药分业”埋单;而药品流通渠道(批发和零售)和药品生作荇单位:200032上海,复旦大学卫生发展战略研究中心产商是政策受益者。以牺牲公益性医疗机构的利益,或者牺牲消费者的利益,或者政府直接的财政投人,来换取药品流通渠道和药品生产商的利益,将是政府不得不面对的悖论。同时,政府将面临提高医疗服务收费标准或增加医疗机构补偿的压力,也将面临着是让医疗机构发展停顿还是医疗服务费用非常规增长的两难抉择。

  一、原有体制下药品相关集团的利益驱动机制如所示,药品从生产到被消费者购买,大致分为成本价、出厂价、实际价、名义价和处方价,其中,处方价即消费者购买和获得药品的价格,成本价为药品生产的成本,出厂价是药品生产厂商提供给―H政府税收流通渠道的价格,出厂价和成本价之间的差价体现为药品生产厂商或公司利益,流通渠道按名义价销售药品给医院,但是事实上是以实际价销售,所以,实际价与出厂价之间的差价为药品批发商的利益,而名义价与实际价的差价,即所谓返回给医院的扣利,处方价和名义价之间是政府既定的药品差价。所以,实际价到处方价扣利和差价体现了医院和药品零售商的利益。

  中提示了“医药分业”前、后药品利益的分布和走向。目前,我国的药品年消费总额大约1800亿元。在国内原有的药品管理体制下,消费者按处方价每购买100元药品,实际的成本约为43元57元,生产厂商按60元70元价格出厂,获利大约13.017.4即234亿元313.2亿元,生产厂商流通渠道实际按69元74元,而名义上87元,销售给医疗机构和药品零售商,从中约获利4.38.7即77.4亿元~ 155亿元;医疗机构和药品零售商则在87元的基础上,加上15的国家额定差价即234亿元销售给消费者,医疗机构和药品零售商大致获得26.1 ~30.4的药品毛利即469亿兀~547亿元。值得注意的是,在原有的药品管理体制下,与医疗机构的药房相比,药品零售商仅占非常小的份额。政府税收源于流通渠道(批发和零售)和药品生产商,医疗机构因服务性质政策规定免税。

  二、药品流通渠道和生产商是“医药分业”的大受益者与国内原有的药品管理体制相比,药品监督管理机构所追求的“医药分业”有3个鲜明特点:一是药品的生产、供销和使用的质量监控由专设的相应机构负责,我国出现独立的药品监督管理机构意味着这一特点已经形成;二是医院药房尤其是门诊药房与医院分离,形成以盈利为目的的经营性药店。目前,鉴于种种阻力,这一特点尚未成型,但是,药品监督管理机构借助于“引人竞争、打破垄断”口号,迂回推行并逐步普及经营性药店,即所谓的“渐进性医药分业”。三是病人持医生处方自主选择药店配药,但鉴于尚未成型的特点二,目前病人是持方在医院药房和部分药店之间选择配药。

  随着“渐进性医药分业”的进程,经营性药店在全国各地正在逐步增加,意味着医疗机构的药品收益逐步减少,两者成反比关系,即医院的收益逐步转移给药品的流通渠道(批发和零售)。随着盈利为目的的经营性药店成为主导,或医院药房尤其是门诊药与医院分离,目卩“医药分业”,医疗机构的药品收益也将消失,也即469亿元~547亿元完全转移给药品的流通渠道(批发和零售),如果现有药品价格基本不变的话,流通渠道(批发和零售)将是“医药分业”

  政策的大受益者,而医疗机构是首当其冲的利益受损者。当然,在市场上利润由流通渠道(批发和零售)长期独占也是不可能的,后的格局会是流通渠道(批发和零售)将巨额利润中的部分再进一步向药品生产商包括医院转移。所以,药品生产厂商是“医药分业”政策的第二大受益者。另外,医疗机构的药品收益是免税的,收益的转移使得469亿元~547亿元中的部分成为政府税收,如按33的所得税计,约120亿元~ 150亿元,从表面上看,税收的增加似乎政府也是“医药分业”政策的受益者,然而,鉴于下列原因,使得这种微薄的受益得不偿失。

  三、药品消费者或支付者是“医药分业”终的利益受损者政府拟牺牲医疗卫生事业利益来扶持药品流通渠道:目前的医疗机构绝大多数是公立的非营利性单位,是政府实行一定福利政策的社会公益事业,药品毛利留在医疗机构,毕竟发展的仍然是社会公益事业,体现了政府对发展卫生事业保障人民健康负有重要责任,政府对医疗机构免税和容许相应的药品差价,其初衷也在于此。而药品流通渠道(批发和零售),绝大多数为营利性企业,产权构成复杂。

  所以,在我国现阶段实施“医药分业”政策,不可避免地将形成一个消极的政策导向:政府通过放弃发展医疗卫生事业的责任来扶持药品流通渠道(批发和零售)和制药业。469亿元~547亿元的药品毛利从公立的非营利性单位向成分多样的营利性企业转移。

  追求“利润大化”的药品流通渠道能够更好地控制药品费用:推崇“医药分业”者强调,实施该政策能够切断药品和医疗机构的直接利益关系,从而能够控制药品费用的过快增长,让消费者吃上“价廉质优”的药。分析现阶段医疗机构、药品流通渠道(批发和零售)抑或制药业的性质和目的,医疗机构大多属非营利性质,社会效益优先,虽然存在追求自身利益的迹象,但属于管理运作机制扭曲下的暗流,而药品流通渠道(批发和零售)抑或制药业属于营利性质,效率优先,追求“利润大化”是公开不懈的目标。营利、追求“利润大化”的药品流通渠道,能够比非营利的医疗机构更好地控制药品费用过快增长,他们的操作能够比医疗机构更为规范,如此立药分业“政策,至少在策略上存在”脏水和小孩“一起倒掉的误区。

  政府准备提供如此巨额补偿或大幅调整医疗服务收费标准:医疗机构目前之所以存在追求药品利益的迹象,源于计划性体制向市场体制转轨过程中卫生事业的补偿机制扭曲。其中,政府职能缺位是根源,说是政府职能缺位,是指计划性体制下政府对医疗卫生补偿的大包大揽职能逐步退缩,而运用价格机制作为杠杆的补偿政策和规范却没有跟上。因此,在缺乏规范和正常的补偿机制下,医疗机构衍生出一系列追求药品收益的问题,即所谓的“以药养医”。由此带来的怪圈是,要实施“医药分业”政策,必须解决“以药养医”,政府就必须拿出469亿元547亿元补偿医院的“损失”,或者大幅调整医疗服务收费标准。如果政府有能力也愿意提供如此巨额补偿的话,按照前述的“利益转移”思路,等于是政府拿巨额来换取药品流通渠道(批发和零售)的兴旺,因为医疗机构和消费者不可能从巨额补偿中得到额外的利益。相信政府无力也不愿提供如此巨额的补偿,那么实施“医药分业”政策,就等于用医疗机构的萎缩来换取药品流通渠道(批发和零售)的兴旺。而大幅调整医疗服务收费标准虽然可行,但是,药价如果不大幅度降低(26.1~30.4)的话,依旧是“消费者利益受损、医疗机构维持原有利益、药品流通渠道得益”的结果。政府准备为了药品流通渠道的利益,来牺牲医疗机构的利益,或者牺牲消费者的利益,或者牺牲政府自己的利益(加大投人)。

  消费者将是“医药分业”终的利益受损者:“医药分业”政策对消费者的潜在影响,可以从药价“降与不降”出发进行分析,同时受到政府是否准备完善医疗机构补偿机制的制约。因此,医药分业政策对消费者的影响有4种可能性:一是药价不变、补偿机制不变,二是药价不变、补偿机制完善,三是药价降低、补偿机制不变,四是药价不变、降低补偿机制完善,见表1.从表面上看,实施“医药分业”政策只是导致药品收益在医疗机构一药品流通渠道一政府之间转移,似乎并不涉及消费者的利益,然而,如果药价不变而补偿机制仍然保持原样的话,意味着政府无力也不愿提供巨额补偿,也意味着政府无意大幅调整医疗服务收费标准,这时,医疗机构将面临两难局面,在药品收益逐步转移给药品流通渠道的过程中,是听任医疗机构的萎缩还是寻找途径延缓萎缩。

  医疗机构一般是选择“寻找途径延缓萎缩”。然而,医疗机构之所以“以药养医”,是因为“以医难以养医”。“医药分业”政策意味着不能“以药养医”了,那么,“堤内损失堤外补”,医疗机构会设法从医疗服务中增加收益,按照损益补偿原则,医院的目标是逐步弥补469亿元~547元的利益损失。问题是如果医疗服务的收费标准不变,医院要想得到469亿元表1医药分业政策下各利益集团的利益变化药品价格补偿机制消费者或支付者相关利益集团医疗机构药品流通和生产不降维持原状不变受损4002000亿元受损(<400亿元)但部分弥补受益469547亿元税收增加120亿元,但百姓抱怨医疗费用负担、医疗秩序混乱完善(投人、收费〉政府投人则不损,收费增加则受损469 ~547亿元保持原有利益受益469547亿元投人则受损340400亿元,调整收费则百姓抱怨维持原状不变受损0500亿元受损(<400亿元)但部分弥补保持原有利益(但零售成本不断增加)百姓抱怨医疗费用负担、医疗秩序混乱完善(投人、收费)保持原有利益保持原有利益(但零售成本不断增加)投人则受损469547亿元,调整收费则理顺补偿机制547亿元的净利益,就意味着至少要增加2000亿元以上的业务收入,这岂不是新一轮的乱收费和诱导消费拉开序幕,随着“渐进性医药分业”的进程和经营性药店的增加,这种迹象已经开始出现。因此,如果药价和医疗服务收费标准不变,百姓在花了同样的钱买药,还得准备着多出400亿元2000亿元来购买原有的医疗服务。

  在药价不变的情况下,即使政府着力于完善医疗机构的补偿机制,消费者的利益也要取决于如何完善,如果是由政府直接巨额投入来完善,可保消费者原有的利益,如果期望从调整医疗服务收费标准来完善补偿机制,那么,百姓得准备多花30的医疗费用来享受原有的医疗服务,约相当于469亿元547亿元药品收益。也就是说政府得准备着医疗费用新一轮的过快增长,韩国实施医药分业1年,医疗保险出现巨额赤字就是前车之鉴。

  因此,如果药品价格维持现状,老百姓将是医药分业政策的受害者,医疗机构是部分的受害者,而政府则要面对百姓的抱怨、医疗费用负担剧增和医疗秩序新一轮混乱,抑或直接的巨额投人,只有药品流通渠道是巨额利益获得者。

  如果药价逐步得到控制,或者如“医药分业”倡导者所期望的那样,药品流通渠道(批发和零售商)在激烈竞争中,逐步降低药品价格,空间约为26.1 ~30.4.表面上,药品消费者将能够直接得到价格下降的利益。然而,如上所述,如果医院的补偿机制没有彻底改善,消费者享受到的药品价格下降利益将转移到医疗服务的额外支付上来,也就是说百姓面临多掏15个药品损益额(469亿元~547亿元)的医疗费用。所以,政府得面对药品消费者和医疗机构的抱怨,因为这两方仍然是实施“医药分业”政策的利益受损者,政府还得面对新一轮乱收费和诱导消费。药品流通渠道等尚能维持原有利益,即作为中立者,其中尚未计药店大量涌现后的经营成本增加问题。

  在上述3种可能性下,消费者、医疗机构和政府都是“医药分业”政策的利益受损者。实施医药分业政策的理想境界是:药品价格总体下降26~30,将469亿元547亿元的药品毛利化作医疗服务收费标准的调整幅度,以后,医疗服务收费标准按物价指数逐年调整。在这种境界下,消费者(或支付者)、医疗机构、药品流通渠道和生产商均能够保持原有利益。

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