遏制型解化弹簧体血脉内闭塞救治脑部脉络瘤
治疗方法:麻醉:对于0ò级病人采用局部麻醉加神经安定镇痛术,ó级病人采用全麻插管。术前和术中用药:常规动脉内给予地塞米松10mg,对于蛛网膜下腔出血者术前、术中、术后给予尼膜同治疗。青霉素皮试仪穿刺方法:全部采用改良Seldinger方法经股动脉穿刺插管。常规造影,明确动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、瘤颈宽窄程度。
栓塞过程:将导引导管置入同侧颈内动脉C2水平,采用微导管技术将微导管置入动脉瘤内,选择合适的GDC进行填塞。判断标准:栓塞后至少两个投照角度行血管造影,造影显示未见动脉瘤者为100栓塞,动脉瘤颈有少许残留者为90,动脉瘤颈和瘤体少量残留者为80.
结果:17例19个动脉瘤中,100闭塞13个,90闭塞4个,80闭塞2个;术中动脉瘤破裂5例,经压迫颈动脉后继续栓塞均获成功。1例栓塞完成后造影发现载瘤动脉(大脑中动脉)闭塞,术后发生大面积脑梗死经治疗2个月后生活能部分自理。2例术后血管痉挛者经治疗1周后治愈。8例术后头痛者经腰椎穿刺治疗均得到缓解。治愈率达89.本组病人无一例死亡。
随访:术后电话随访15例,13年者均未复发,但由于经济原因只有2例复查血管造影,未见动脉瘤再生长0,其余未做血管造影。
颅内动脉瘤的人群发病率为15,动脉瘤破裂后年复发率为12[1],非外伤性蛛网膜下腔出血中5080为动脉瘤所致,动脉瘤出血后病死率达到2030,再次出血病死率为50[2],对于未破裂的动脉瘤,单纯动眼神经麻痹为常见的警示症状之一。对于新近破裂的动脉瘤由于脑水肿、蛛网膜下腔粘连等原因,手术难度大、危险性大,而血管内治疗安全可靠、操作简单、手术并发症少、术后恢复快,特别是GDC发明后,可操作性更强,且可达到手术夹闭效果,而逐渐普及[3]。
颅内动脉瘤是否适合栓塞,受多方面因素所影响,从理论上讲,瘤体和瘤颈之比>2者为GDC栓塞动脉瘤的佳适应证[4],但是由于再塑形0技术、篮筐0技术、支架辅助0技术的发展,使宽颈动脉瘤的栓塞成为可能,本组资料未用再塑形0、篮筐0、支架辅助0技术[5,6]。另外其他原因为:1颈部血管迂曲,虹吸段张口角度过小,导管到位率低。动脉瘤距离远,如大脑中动脉远端动脉瘤,导管到位率低。动脉瘤过小,直径<2mm,有血管痉挛者也不适合栓塞[7]。
颅内动脉瘤的致密性栓塞在动脉瘤治疗过程中尤为重要,只有达到致密性栓塞才能阻止动脉瘤再生长0及复发,所以在栓塞过程中,个GDC大小的选择是非常重要的,我们的体会是个GDC直径大小应大于动脉瘤平均直径1mm为好;对于动脉瘤长宽比>2者应从底部逐渐向外栓塞,即将动脉瘤分成几部分栓塞,达到致密性栓塞[8]。
栓塞过程中常见的并发症有:术中动脉瘤破裂;血管痉挛及载瘤动脉闭塞形成大面积脑梗死;血栓脱落,形成脑梗死。
GDC栓塞过程中动脉瘤破裂的原因可能是微导管头端插入太深,刺破动脉瘤顶,因此微导管头端好达到动脉瘤体中间为好;由于要致密性栓塞,弹簧圈过大可以撑破动脉瘤,这时先压迫同侧颈动脉继续栓塞,只有达到完全栓塞后才能控制出血[9];也可以是颈部血管过于迂曲,导管推送中积聚张力突然释放,刺破动脉瘤,因此术中导引导管尽可能放高,如果导引导管难以到位,可以采取颈部穿刺置管栓塞;麻醉诱导中可致动脉瘤出血,因此诱导前首先控制血压在60100mmHg之间再作诱导;为了防止术中破裂,对于不规则形动脉瘤,即有囊泡0的动脉瘤,术中尽量选择柔软的GDC栓塞为妥[10]。本组有5例病人术中发现动脉瘤破裂,其中2例术中癫痫发作,给予静脉推注安定10mg,再压颈动脉后栓塞成功;另外3例术中头痛加剧,其中1例出现轻度意识障碍,经压迫颈动脉继续栓塞后出血停止,头痛减轻,意识好转。