1性的临床现。发病机制以及监测预防作综述，恩环类抗癌烈物适种对造血系统小哺和实体肿瘤具有高效作用的抗癌药物，它的发展和使用，是肿瘤化疗发展史上的个重要里程碑。在临床的化疗方案中蒽环类药物呈现出明显的剂量效应线性关系，给予较大的剂量会产生较高的完全缓解率剂量偏低会严重影响到药物的疗效和治愈率1.然而，由于其骨髓抑制心脏毒性脱发等副作叫，尤其是心脏毒性1临床现1.1类型目前己确定蒽环类药物引起心脏毒性的种不同类型①急性或亚急性心脏损伤治疗后肌炎综合征或急性左心衰竭。这种情况较少。，慢性心脏毒性可导致心肌病，其发生率比较高，且受临床重视。，迟发性损伤可导致迟发性心鬼功能障碍和心率失常，可发生在化疗结束后的几年到几十年并逐渐被人们认识和发现蒽环类药物引起的慢性心肌病于治疗开始后1年内出现，吐报告。3900例月1蒽环类药物治疗的患者，继发于蒽环类药物慢性心肌病的心力衰竭可发生在化疗后的0231天。与之相反，蒽环类药物引起的迟发性心脏异常发生要晚以多。它要经过个很长的无症状阶段。我们把发生在化疗1年内出现的心脏损伤称为慢性心脏毒性，而把化疗结束1年以后才发生的心脏损伤称为迟发性心脏损伤12临床特征121急性亚急性心脏毒性用现在的治疗方案很少发生。急性和亚急性心脏毒性，它具有以下几种特征性现，电生理学的异常，可导致非特异性51段和丁波改变，略低电压，9工间期延长。，窦性心动过速是常的节律紊乱，曾报道过发生室性室上性心率失常。，房室和束枝传导阻滞。这些电生理学的改变很少导致临床疾病，很少情况下可出现亚急性心脏毒性导致急性左心衰竭心包炎或致命的心包炎心肌炎综合征。

　　1.22慢性心脏毒性充血性心力衰竭可继发于阿霉素引起的心肌病，其发生率依赖于药物的累积剂试，总剂试少于40，体面积时，心力衰竭的发生率为0.14；剂量为550mgnl2体灰面枳时上JT到71l1剂量为70lng体副只，其发生率则升到以在剂量超过视啤心体面仰札临针迅速上升，这使人们以55，1剂量作为防止阿霉素引起早期充血性心力衰竭的经验性限定剂量阿霉素引起的心力衰竭死率是很高的，可超过20尸1然而，近报道在蒽环类药物引起的心力衰竭病人，如用地辛和利尿剂治疗，59可得到临床治愈如在早期阶段停止化疗，心脏超声的左室短轴缩短率也可达到完全恢复。

　　个体对蒽环类药物的敏感性是不同的，故引起心脏毒性的剂量也存在着很大的区射灯些患者可以耐受1叫，体面枳的吊，而些人在30，2低剂笊1就可测带到左室肘血分数下降。有部分患荇在接受标准化疗方案时即可发生惠杯艿药物引起的心脏损伤。反之。另部分忠片能耐受传统限制剂景的两倍，1.2.3迟发性损伤近研宄发现患者七坫状而在蒽环类药物治疗1年后会发生隐匿性的心室功能障碍心力衰竭和心率失常3.初发现用过蒽环类药物治疗癌症的存活者中，其心脏损伤的发病率与死率有所上升，这是从目不为人知的。546油612等3研宄了201例有白血病或实体瘤的患者，在化疗后410年的随，中发现，其超士心动左审短轴缩短率下降的发生率为18，1此等的发现更令人扯尤。上对经蒽环类药物化疗的1血病边者15年的随访中，发现在阿霉素剂量低至228 12体面积的情况下，后负荷上升心脏收缩能力下降或两者兼有的比率为65.这种异常呈现进展趋势，并预将来临床上的代偿失调。8，17指出55，出2的阿霉素剂量是被人们承认的防止心力衰竭发，的限定剂量。但在低于此剂量下，大多数长期存活者仍有迟发性超声心动改变，而其发生率远远商于心力衰竭故此认为预防迟发性心脏功能异常要比防止心力衰竭的发生更有意义。通过又寸189例急性淋巴细胞白血病患儿平均8年的追1调，以1得出在蒽环类柯物忍积别量迟发朴心脏损伤，2发病机制2.1慢性心肌病蒽环类药物在体内可引起心肌肌动蛋。肌列蛋白肌浆球蛋白轻链2和肌酸激又寸碘氧基苯甲醚等基因达的选择性抑斛这就解释了与蒽环类药物引起心肌病相关的肌原纤维的丧失。

　　在细胞分子水平上的假说包括由基介导肾上腺素能的干释放血管活性肽。和来自于阿霉尜代谢产物的细胞毒性。在其它彡式心室功能障碍中已经证实有前炎性细胞因广的产生这可能与蒽环类药物引起的心脏损伤直接相关，2.2迟，性心脏损伤在原发心肌损害基础上发生进行性心室功能降碍可能妃构成迟发性代谢火调的坫础，在用蒽环类药物治疗肿瘤的儿童治疗结束后7年顺应性有所下这呜患者现出左朵壁薄而收缩期左室壁压力增高13.这种心脏损伤方式与隐匿性迟发性蒽环类心脏功能障碍在临床所现的多年代偿状态，在理论上是致3检测监控对于蒽环类药物治疗所造成的终生性心脏毒性，当前为重要的是高度敏感而且能预测心脏功能障碍的监控手段。

　　3.1慢性心肌病的监控3.心脏内膜活检术Billiigham，nh有惠环类药物引起的慢性心脏毒性的患者行心内脱沾检，并对组织病理学所1进半记1户分。结果明，这评分标准与蒽环类药物累积剂量密切相关活组织检的分数。对于治疗期间进展情况具有预性，现己被认为是对惠环类药物引起慢性心脏毒性敏感的指标。

　　心1等2利用半定量评分比较米托售醌与阿霉真的心脏毒性。发现18剂试的米素相当，而在治疗剂量上，0.25，肖1米托蒽醌相当予阿霉素。闪此米托蒽鹧的心脏毒性要比阿猎素的小因为心肌病的改变呈散在分布，或者以左心室的损伤为主，用心内膜活检可能对病情估计不足。同时，人们还担心反复活检的安全性。所以，对于早期的蒽环类药物引起的心脏毒性，通常不会把心内膜活检作为常规监测。

　　3.1.2放射性核素检查放射性核素心室造影被广泛应用尸监拧蒽环麟物引起妁期心脏毒性。这是在证实能减少早期心脏毒性发生率的基础上而被应用的。通过研宄系列阿霉素引起心肌病患者的左室射血分数，入1630，发现左室射血分数下降了左审射血分数40时，患者即有心功能失代偿的高度危险。队。6，等则报道，运动十。射血分数的增加5时，有左心功能障碍的高度危险。

　　3.1.3心脏超心动闯心脏超声1种重要的非侵入性技木尤其应用于儿童对千检测左心收缩功能作为预测治疗剂量。左室射血分数和左室短轴缩短率是心脏超声两个常叫的指标。01等15预测当左室射血分数大尹55时，将不会发生心力衰竭。如其降到。，则要怜止化新近研究出种更为敏感的超声心动检测手段即多巴酚丁胺负荷超检测，它1发观普通心脏超声不能检测出的隐匿性心脏功能障碍。然而，据放射性核真检测发生心肌病改变前，即仲己经有很严重的心肌损伤，心脏超声左室射血分数也可能保持正常。在这种情况下，需要检测左心室舒张功能，慢性蒽环类药物致心脏毒性可发生心内脱纤维呈定程度的，厚而影响其舒张。

　　故舒张功能降低1近。仙37做了去甲氧荜柔红霉素的临床试於。通过试骀发现注射去甲氧基柔红霉素后，脑脊液中脑钠素跟，份几也有上升的趋势通过分析得出去甲氧基柔红霉素引起神经元介质的激活与左室舒愚，腿魏宄提心利以钠肽可作为蒽环类药物化疗患荇发生亚临床左审功能不全的监控指标3.2迟发性心脏毒性监控识别迟发性心脏功能障碍和心力哀竭。当前重要的是发现和预测无症状患者心脏的损伤6报道通过长时期随访发现。

　　由心脏超声得出的左室短轴缩短率对于收缩性异常或后负荷异常具有64的敏感性和81符。左室收缩末期室壁压力也被用来检测蒽环类药物弓起的心脏4；性。〃报道在蒽环类药物引起迟发性心室功能障碍患者，左室收缩衣期室壁吒力1均增高到648.12常为47.58，而尚无相应症状。在蒽环类药物迟发性心脏毒性患者，同时可看到舒张期功能障碍，特别是接受大剂量的患者。大量随访经蒽环类药物化疗后的白血病存活者，可心肌病的某些特征。进步1正明对叫蒽环类药物治疗的患者监控心脏毒性具有重要作用。4预防对于蒽环类药物引起的心脏损伤，重要4，819预测出每个疗程大剂量50，12，累积剂量55，12体面积，女性，黑人，存在21体异常，曾做过放疗等因素增加了蒽环类药物造成心脏毒性的危险性。

　　而，812，进步指出，化疗过程中体内电解质不平衡也是造成心力衰竭的个因素，例如低钾血症及低镁血症。要预防其心脏损伤，要避免这些易患因素。

　　4.2使用米托蒽醌去氧基柔红孬尜等1类药品，这些药物作用相当，而心脏毒性小。

　　4.3选用有心肌保护作用的药物右雷佐生03肌2该药为种碘螯合剂，能减少自由基产生，减少心脏毒性。还可以用丙丁酚，或钙拮抗剂。新临床前试验结果，对正常组织具保护性作用的阿米斯丁除了能防止，髓1肾塍冲经舰心坐环类药物心脏毒性的作用22.其机制有待进步研宄。

　　5小结，环类药物引起心脏毒性的发病率和死率将不断上升，这是由于以下几个原因，低剂量的治疗就可能引起严重心脏损伤②使用对亚临床心脏损伤不敏感的监控技术③缺乏，效的心脏保护④蒽环类药物治疗后数年甚至数十年，可能在无症状患者中发迟发性心脏损伤。

　　随着蒽环类药物治疗肿瘤患者存活率的上升，蒽环类药物引起的心脏毒性问也更为突出。寻求更有效的监控手段，探讨蒽环类药物上接第524页经的程度相关。34只激动致心律失常机制或作还与延迟后除极有关同样，心肌缺血，激动能导致延迟后除极和触发活动，似在生理情况下，8是没有此作用的。除了这些直接的电生理效应外，交感肾上腺素能活性增强还能通过其它间接作用而促使心律失常发生，如增快心率扩大梗塞面积或诱导电解质改变等。