江西社会科学社会学研宄医疗保险和控制医疗费用关系研究鲁罗卫国李安平21.江西经济管理干部学院，江西南昌330200，2.江西和平医院，江西南昌330006我国的卫生医疗事业取得了举世瞩目的成就，以较少的投入获得巨大的社会效益和经济效益但医疗费用的，长幅度过快，超过了同期的经济发展水平。从1985年到1995年，城镇居民人均医疗保健支出年，长率为9.7，而城镇居民人均收入年，长率为8，同期的人均国内生产总值年增长率为7.8.因此，控制医疗费用的过快增长成为医疗保险制度改革的目标之。

　　医疗费用增长的内在机制医疗供给决定需求。医疗服务具有很强的专业技术性，使供给者在医疗服务市场上处于垄断地位，医师诊断正确与否以及治疗的质量的高低都不是般需求者所能判断和辩别的，治疗结果如何也是由医师而非患者自己评定。因此，需要怎样治疗是由医生而不是患者自己决定，即供给决定着需求。

　　医疗服务需求具有刚性。由于习俗道德等观念的影响，使人们对医疗服务的需求只能增加而不可能减少，因此医疗服务需求具有刚性，或者说具有缺乏弹性的特点。医疗服务的价格变化对医疗服务的需求量影响很小。

　　医疗服务的上述特点决定了医疗服务的价格变动因素掌握在供给者手中，不象其他商品和服务那样由消费者的货币选票决定切。同时，由于供给者的垄断地位使供给者缺少必要的激励约束机制，以及医疗服务具有的专业技术性特点，使这市场具有很大的道德风险，因此在医疗费用中除真实的医疗费用外，还包括道德风险支出以及控制道德风险的支出。

　　我国医疗费用增长的具体现政府部门对医院的管理，并没有随着财政补贴的减少而改变物价部门仍严格控制着医疗服务的收费标准，并没有随着经济发展物价变化而有所调整，造成医疗服务价格体系的扭曲，现在1门诊和住院的诊疗1常规检验项目手术护理等医务人员服务收费标准过低。2高精尖仪器设备等新，加检验项目的收费标准过高。3医院在药品销售上获得很大利益，处方过程中获得15的药品差价。因此，医院将重点放在药品销售和高精尖检查项目上。同时由于大量的公费医疗的人群存在，药品和医疗器械生产厂商的推动，形成了医疗费用过快上涨。具体现为1.医院盲目增加高精尖医疗器械，造成重复引进多重购置现象超过了实际需求，给患者增加不必要的昂贵检查，直接加大了医疗费增长。2.医院盲目用药，开大处方，追求用新药洋药贵重药，造成医药的不必要浪费。药费在医疗总费用中所占比例，我国是55.6，而发达国家仅为14.3.

　　医生和病人合谋，开入情方等加大医疗保险费用公费医疗人员就医时个人基本上不交费，缺乏费用意识和节约观念，追求过量过高的医疗服务，小病大养，以药牟私。4.医疗资源使用不合理，医院扩大规模的同时，医疗资源的利用率降低。我国每千人拥有医床位数由1985年的2.增加到1995年的2.34，但医院病床使用率由82.7下降为66.9医院投入的加大必然增加医疗服务的成本，终由医疗费用作补偿。

　　医疗费用过快增长对医疗保险的影响医疗服务的特点决定了以市场提供将导致市场失灵，大多数国家对此取干预的手段是实行强制性社会医疗保险制度。由于认为享受医疗服务是每个人的基本权利，但医疗费用的尚昂阻止这项权利的实现，建立医疗保险的目的就是为了消除这个障碍，它要求人在健康时定期缴纳保险费，以便患病时有钱看病，同时把个人的疾病风险分担给社会。

　　医疗保险的上述目的决定了医疗保险费用的个人缴纳数额和医疗给付之间没有直接的数理关系，受保2享有相同的医疗待遇，否则对低收入者等高危人群是不利的，这违背了医疗保险的基本原则。因此医疗保心费的缴纳是以个人收入的定比例确定的和个人遭遇疾病风险的大小无关。在国民生产总值和人均国民收入定的情况下，医疗保险费总额也是定的。

　　医疗费用过快增长直接导致医疗保险费用的增加，并且增加的幅度将超过缴纳的保险费的增长幅度。我国医疗保险费用从1980年的60亿元上升到1990年的283.4亿元，年平均，长率高达17，其中公费医疗年均增长率为20.8，劳保医疗年均，长率为17，大大超过同期国家财政在医疗费用中的平均12.5的增长速度。由于医疗保险费率是相对稳定的，并得到法律上的认可，不可能随医疗保险费的上升而随时提高，这会使医疗保险出现赤字，为弥补赤字，只有采用个人负担费用或提高所得税等其他方式来筹措保险财源，这给国家和被保险个人形成负担，迫使其放弃其他更优先的目标。

　　我国医疗保险制度包括公费医疗和劳保医疗，保险费由国家企业全部包下来，个人只负担很小的部分。医疗费用的增长直接加大了国家的财政支出和企业的经济负担，也加大了自费病人的负担。实行医疗保险随工资下发等，失去了医疗保险应有的分担风险的作用，进而把医疗保险推向了绝境。

　　医疗保险对医疗费用增长的控制机制对医疗费用增长机制分析明价格因素起着重要作用，而对价格的控制可以从需求和供给两个方面进行，医疗保险对医疗费用的控制机制正是建立在对医患双方的制约上。

　　医疗保险对医疗服务需求方的制约为控制需求，保险机构可以采取提高受保险人接受医疗服务时的支付，限制医疗服务的数量等，具体的方法有费用分担建立医疗服务项目的报销目录以及建立个人帐户制度等方法。

　　费用分担。费用分担就是被保险人就医时分担定比例的医疗费用，这是医疗保险机构普遍实行的控制医疗费用的方法。通常的做法是患者应先缴纳自负额及超额的部分按定比例分担的部分。负担的份额应在定限度内，我国从80年代起实行费用分担的方式，在公费医疗中门珍开支超过定额部分个人负担20，单位负担10，定点医院负担其余由财政负担住院开支次在2，00元以内，个人负担10，2元以上，个人负担5，以上两个层次由单位分别负担定点医院分别负担15，其余部分由财政负担。

　　从实际效果来看，采用费用分担并没有对控制医疗费用起到明显作用，但提高了医疗服务的效率，增加了保险机构的收入。新的设想是通过费用分担控制过分的医疗要求，如进行昂贵检查转院治疗不通过初级医疗而直接找专家等，以抑制过高的医疗费用。

　　制定医疗服务和药品的报销目录般医疗保险给付项目包括门诊及住院，内容有诊检手术理疗药品及伙食等，由于医疗保险提供的是基本医疗保险，在医疗服务项目上就有所限制，超出基本医疗的特殊检查和治疗，以及转外地治疗等，需要医疗保险机构审批制定药品检查等服务项目的报销目录，超出报销项目的费用，医疗保险基金将不予支付，或分担较少部分。这样可以有效地抑制患者对贵重药品昂贵检查转院治疗等的需求，减少不必要的医药浪费。

　　个人帐户制度的建立。个人帐户是指医疗保险机构强制性地使个人按工资总额的定比例缴纳医疗保险费，储存起来专用于个人的医疗服务费用。从性质上说个人帐户如同个人储蓄样为个人所有，可以每年结余结转使用，异地使用，也可以继承，但只能用于支付定点医疗机构的医疗费用。个人帐户制度使个人所享有看病时完全自己掏钱，能有效地控制医疗需求，加强个人的自我保障意识。缺点是缺少了社会共济作用，减不了医疗保险由社会共同分担疾病风险的功能。

　　医疗保险对医疗服务供给方的制约1对医院的制约。保险机构可以直接支付医院的报酬，也可以由患者先付钱后报销，支付的依据是医院提供服务的明细帐，每项服务的收费标准由双方协商。但病人需要何种诊疗是由医院决定，事后很难检查，因此保险机构多确定服务项目。医疗机构不皮试电极能提供超过规定的服务项目。保险机构考虑到价格指数的变化，医生服务的质量和基金会的支付能力等终支付报酬。此外，采用协商预算费用包干，由保险机构和医疗机构协商，制定预算，确定个合适的增长比例，以从总量上控制医疗费用。i 2对医生的制约。对医生提供的服务支付合理的报酬，使医生既能接受医疗保险又不至于提供过量的服务。是按医生提供服务数量提供报酬。这可以提高医生的积极性，不断改善服务质量，患者也满意由于多服务多收费，医生会增加诊断和治疗多开药等增加医疗费用是采取工资制，对医师进行评级，不同级别支付不同工资作为提供服务的报酬。保险机构可以有效控制费用，但很难把握医疗服务的质量。是按人头均摊按医生服务的受保人数量支付报酬。保险机构可以预测控制服务成本，只是无法控制药费。总之没有种尽善尽美的方法，各有利弊。可以实行混合法，如实行基本工资制或按人头均摊方式，看次病补助次，更有效地控制费用。

　　我国医疗保险制度改革中对医疗费用的控制我国医疗费用，长过快的原因是缺少对医患双方的制约机制，特别是对于供给方只作了医疗服务价格上1对需求方的制约。采用的模式是个人帐户和社会统筹相结合医疗保险基金按职工年工资总额的缴纳，其中个人交纳用人单位交纳10，医疗保险基金划分为个人帐户和社会统筹基金两部分。职工就医时按规定的医疗收费标准付款，首先从个人帐户支付，个人帐户不足时，由个人现金支付，直到相当于本人年工资的5，再超出部分，主要由社会统筹基金交付，个人自付定比例。其次，确定社会统筹基金支付职工医疗需求加以约束，增强职工的责任感和自我保障意识，减少不必要的医药浪费2对医疗机构的制约。医疗服务供给决定需求的特点使控制医疗费用的主动权往往在供方。对医疗机构采取总量控制结构调整与箧疗服务和销售药品收入分别管理分开核算因此，保险机构对医疗机构实行定点，允许职工选择若干个定点医院就诊，以期医院之间开展竞争，改善服务质量。

　　具体方法上，根据社会经济卫生事业的发展状况，实行医疗费用预算制。从总量上确定个适合的医疗费用增长幅度和医疗机构年收入，长幅度；调整医疗服务收费标准，从结构上调整服务收入和药品收入在总收入中所占比例，提高诊疗常规检查项目手术护理等医务人员的劳务收费标准，降低高精尖仪器设备的收费标准，调整药品收入在业务收入中所占比例。

　　六医疗保险制度改革存在的问及对策新的医疗保险制度应采取相应的配套措施，以加强对医患双方的制约，更好控制医疗费用增长1从需求方来说。根据疾病轻重和费用大小，把疾病划分为轻微疾病普通疾病和重大疾病，不同的类型采取不同措施。1对轻微疾病采取不付费用的办法，3损害免责原则，把轻微疾病排除在医疗保险给付范围之外，原因是小损害并不能为患者带来多少损失。2普通疾病作为社会医疗保险对象，采用社会统筹和个人帐户相结合的模式。3重大疾病开展商业保险或重大疾病保险，采用社会统筹的模式，以企事业单位为受保人，按职工工资总额的定比例数缴纳保险费，建立大疾病医疗保险基金，本着以支定筹，略有结余的原则运行。

　　2从供给方来说。1实行基本医疗项目及药品的目录准入制度，对基本医疗服务和药品实行统定价。

　　而非基本医疗服务及药品则按市场机制运行，由医院自行定价，以利竞争。2分离门诊和住院业务，患者就医时先到门诊，由门诊医生决定是否住院，大多数的医疗服务应在门诊完成。门诊实行医生服务收费，住院实行医生工资制。3分离治疗和售药业务，医院既提供医疗又卖药，是出现以药谋利欠处方以药养医的根本原因。因此分离医院的处方权和售药权。粉碎医药合谋的根源。4建立对医生道德风险的约束机制，可以实行患者和医疗保险机构对医疗机构提供的医疗服务评议与监督等制度，以保证医疗服务质量，降低道德风险。

　　此外要加强对医药市场和医疗器械市场的管理。加强质量管理，杜绝假冒伪劣产品进入市场；简化流通渠道，降低产品价格；建立合理激励机制，促使低价产品的生产；提高市场准入标准，使经销人拥有足够的专业知识等。

　　责任编辑刘明光